Cele 9 nereguli de la „Matei Balș”. Oxigenul în cantități mari a dus la incendiu și explozie

Consumul foarte mare de oxigen medical pentru tratarea pacienților infectați cu coronavirus a dus la producerea incendiului şi la explozie.

Lipsa dispozitivelor de alarmare optice sau acustice, pereţii nerezistenți la foc ai căilor de evacuare și o instalaţie de detectare, semnalizare şi alarmare la incendiu deficitară sunt câteva din neregulile găsite de Corpul de Control al prim-ministrului în urma verificărilor cu privire la circumstanţele în care a avut loc incendiul din data de 29 ianuarie 2021 de la Institutul Naţional de Boli Infecţioase „Prof. Dr. Matei Balş”.

Ancheta de la spital se încheie vineri, 12 martie, iar ulterior va fi publicat raportul complet.

Echipa de control a identificat mai mulţi factori al căror cumul a favorizat producerea şi propagarea incendiului:

1. Infrastructura veche (pavilionul nr. 5 a fost construit în anul 1953). Deşi avea aviz de securitate la incendiu nr.16/20/SU-B-IF-A din 27.03.2020, clădirea funcționa fără autorizaţie de securitate la incendiu. Neconformităţi:

• pereţii căilor de evacuare (în fapt, pereţii dintre saloane şi culoarul de acces) nu erau rezistenţi la foc, fiind realizaţi dintr-un parapet de zidărie cu înălţime de 1,2 m şi sticlă. Atât prin raportul de expertiză tehnică, cât şi prin avizul de securitate la incendiu s-a propus înlocuirea sticlei cu elemente de zidărie. Aceasta ar fi putut împiedica propagarea rapidă a focului şi fumului din salonul incendiat la saloanele învecinate.
• instalaţia de detectare, semnalizare şi alarmare la incendiu nu era cu acoperire totală, fiind supravegheate doar culoarele, birourile, camerele medicilor şi asistentelor.
• în interior nu sunt prevăzute dispozitive de alarmare optice şi/sau acustice.
• lucrările de conformare a construcţiei la cerinţa securitate la incendiu nu au demarat, fapt pentru care, la momentul producerii incendiului, la nivelul pavilionului se regăseau cele două neconformităţi enumerate mai sus, a căror rezolvare ar fi putut reduce semnificativ consecinţele.
• exploatarea necorespunzătoare a clădirii (improvizaţii sau supraîncărcări ale instalaţiei electrice, utilizarea necorespunzătoare a buteliilor cu gaze, mentenanţa necorespunzătoare a instalaţiilor de detectare, semnalizare, alarmare şi stingere a incendiilor, blocarea căilor de evacuare sau reducerea gabaritului acestora, lipsa sau mentenanţa necorespunzătoare a stingătoarelor de incendiu etc.) poate conduce la izbucnirea unor incendii şi la imposibilitatea asigurării unei prime intervenţii optime, aspecte care pot conduce la un număr mare de victime din rândul utilizatorilor.

Îți mai recomandăm

Infrastructura din spitale. Expert în instalații electrice: „Nu poți face față cu improvizații”

2. Instalaţia electrică proiectată şi executată la nivelul anilor 2000-2001, subdimensionată pentru necesităţile actuale ale spitalului, respectiv suprasolicitarea acesteia prin încărcarea cu consumatori de ultimă generaţie (aparatură medicală, paturi electrice etc). Singurele lucrări de înlocuire a instalaţiilor electrice au fost realizate în anul 2017 când au fost schimbate şapte tablouri electrice la etajul 3 şi mansarda din Pavilionul V.

3. Consum foarte mare de oxigen medical, în tratarea acestor forme de infecţii cu Sars-Cov2. (majoritatea pacienţilor primeau O2, atât prin narine, cât şi prin mască, conectate la instalaţia de oxigen din perete) a alimentat producerea incendiului şi explozie. Aceste aspecte sunt de competenţa, în special, a experţilor şi a organelor de urmărire penală.

• este strict interzisă manipularea/utilizarea acestor dispozitive de către pacienţi, aceasta fiind realizată numai de personalul medical, aspect care ţine cu precădere de ancheta penală.
• la momentul izbucnirii incendiului, în cadrul Pavilionului nr. V, erau în folosinţă 86 de prize de oxigen suplimentare faţă de reţeaua iniţială de oxigen, la care se adăugau tuburi de oxigen medical destinate strict transportului pacienţilor şi nu utilizării ca sursă suplimentară de oxigen pentru pacienţi, acest aspect fiind de asemenea de resortul anchetei penale.

4. Supraveghere deficitară a bolnavilor din partea personalului medical aflat în serviciu, cu precădere în intervalul orar 01.00-05.00 dimineaţa. Întrucât în paralel la nivelul Parchetului de pe lângă Tribunalului Bucureşti este înregistrat un dosar penal având ca obiect uciderea din culpă, ca urmare a incendiului produs din care au rezultat pierderi de vieţi omeneşti, iar din analiza tuturor notelor de relaţii rezultă date şi informaţii ce pot fi utile instrumentării cauzei, precum şi anumite neconcordanţe cu privire la prezenţa asistentelor/infirmierelor în saloanele de la parterul pavilionului nr. 5, raportul de control al CCPM, însoţit de documentele la care face referire, va fi transmis acestei unităţi de parchet pentru a fi valorificat în cadrul dosarului penal.

Consultă aici concluziile preliminare ale raportului Corpului de Control al Guvernului pentru Institutul Matei Balș

5. Lipsa senzorilor de fum şi detecţie a oxigenului în cadrul saloanelor şi holurilor clădirilor respective

6. Lipsa supravegherii video la nivelul holurilor pavilionului 5, aspect ce ar fi favorizat observarea din timp a incendiului, reprezentând totodată un martor obiectiv al desfăşurării întregii activităţi medicale/nemedicale din clădire.

7. Reacţie întârziată şi deficitară din partea pompierului de serviciu din noaptea respectivă.

8. Asigurarea serviciilor în domeniul intervenţiilor în situaţii de urgenţă cu o firmă ce nu era avizată de IGSU şi nu era organizată pentru a putea asigura cerinţele obligatorii într-o unitate spitalicească cu un număr de 640 de paturi. (respectiv asigurarea unui şef serviciu, compartiment pentru prevenire, două sau mai multe grupe de intervenţie care încadrează autospecialele de stingere cu apă şi spumă şi, după caz, una sau mai multe echipe specializate, atelier de reparaţii şi dispecerat).

Cu privire la acest aspect, Corpul de control al prim-ministrului a formulat o sesizare penală la PÎCCJ - Direcţia Naţională Anticorupţie.

9. Prezenţa în pavilioanele Institutului (atât pe holuri, birouri, bloc alimentar, saloane) a aparatelor electrice sau surse de aprindere şi care nu intră în categoria aparaturii medicale, respectiv: cuptor cu microunde, lămpi de iluminat, prize electrice, panou electric aferent paturilor, televizor, frigidere, brichete etc.”

În incendiul care a izbucnit, în 29 ianuarie, la Institutul Matei Balş au murit patru persoane. Trei au fost găsite carbonizate şi una nu a răspuns manevrelor de resuscitare. 53 de pacienţi, aflaţi în stare gravă, au fost transferaţi la 11 spitale. Ulterior, numărul pacienților decedați a ajuns la 20.

Citiți și:

Exclusiv VIDEO. Imagini cu incendiul de la Institutul ”Matei Balș” din Capitală