Când trebuie cu adevărat să iei antibiotice? Simona Negreș, farmacistă: Noi nu știm dacă pacientul a mai fost la farmacia X, Y sau Z

Ministerul Sănătății vrea să monitorizeze consumul de antibiotice. Măsura vine în condițiile în care, în 2022, România se situa pe locul doi în Europa la consumul zilnic al acestor tipuri de medicamente, folosite pentru tratarea infecțiilor bacteriene.

Ordinul ministerului prevedea inițial că pacienții pot cere de la farmacie o doză de urgență, fără prescripție medicală, pentru 72 de ore. Ulterior, după ce măsura a fost criticată de unii medici, durata a fost redusă la 48 de ore.

Ordinul cuprinde 20 de antibiotice din prima linie, adică de tipul penicilinelor.

Prof. univ. farm. dr. Simona Negreș, preşedinta Colegiului Farmaciştilor din Bucureşti, spune într-un interviu #10întrebări pentru Europa Liberă că, în lipsa unor precizări clare din partea ministerului, pacienții au început să meargă la mai multe farmacii pentru a cere doza de urgență pentru antibiotice.

„Problema cea mai mare este că în sistemul electronic actual nu se poate vedea în timp real dacă pacientul a mai fost la farmacia X, Y sau Z și a mai cerut și acolo niște doze de urgență. Deci este o confuzie foarte mare”, spune Simona Negreș.

Farmacista susține că în lista antibioticelor eliberate ca doze de urgență au rămas două care nu trebuiau să fie acolo.

„Una este clindamicina, care se dă la infecții severe, dar ea este prescrisă mai mult de către medicii stomatologi în infecții dentare. Și cloramfenicolul, care este un antibiotic de ultimă linie și care ar trebui prescris de către infecționiști, nu ca doza de urgență, pentru că are o reacție adversă care poate să fie foarte gravă – aplazie medulară”, a spus Simona Negreș.

1. Europa Liberă: Ce sunt antibioticele și ce rol au ele?

Simona Negreş: Antibioticele sunt medicamente care sunt active asupra micro-organismelor patogene pentru om și animale. Mai exact, antibioticele tratează infecțiile.

2. Europa Liberă: Când sunt indicate antibioticele?

Simona Negreş: Antibioticele sunt indicate în cazul unei infecții bacteriene. Mai există și alte clase de medicamente – antifungice, care sunt indicate în infecții date de ciuperci sau de fungi.

Și mai există în clasa anti-infecțioaselor – antiviralele – care se folosesc în infecțiile date de virusuri. Dar antibioticele se administrează în infecții cu diverse localizări produse de bacterii.

3. Europa Liberă: Mulți oameni se tratează cu antibiotice atunci când răcesc. Care sunt simptomele unei boli care necesită antibiotic?

Simona Negreş: Aici este o greșeală foarte mare, pentru că oamenii vor antibiotice și la o răceală comună, care are o simptomatologie destul de zgomotoasă, cu rinoree (secreții nazale, n.r.), cu dureri de cap, dar care nu necesită nici pe departe tratament cu antibiotic. Pentru că, de regulă, răceala comună se remite de la sine după șapte zile.

Simptome mai grave poate avea gripa: stare de slăbiciune musculară, febră foarte mare. Nici infecțiile gripale nu se tratează întotdeauna cu antibiotice.

Medicația este simptomatică: analgezice, antipiretice pentru reducerea febrei, pentru remiterea durerii, eventual adjuvante decongestive.

Sunt tot felul de asocieri de medicamente care se pot elibera fără prescripție medicală și care se numesc medicamente multi-simptom, deci tratează mai multe simptome pe care le poate da gripa.

Administrarea unui antibiotic se face numai atunci când se presupune că în viroza respectivă s-a suprainfectat bacteria. Însă e foarte greu să îți dai seama dacă este vorba de o suprainfecție bacterială.

Într-adevăr, o secreție muco-purulentă, o febră care continuă să fie mare după ce ai făcut tratament cu ibuprofen, cu paracetamol, ar putea fi simptome ale faptului că gripa s-a suprainfectat bacterian. Numai că această simptomatologie ar trebui să fie văzută de către un medic.

Și dacă medicul consideră că pacientul are comorbidități, adică are alte boli, și că i-ar fi necesar un antibiotic, el poate să inițieze o prescripție medicală.

4. Europa Liberă: Ultimul raport al Centrului European de Prevenire și Control al Bolilor (ECDC), pentru anul 2022, arată că România este pe al doilea loc la consumul total de antibiotice. Cum s-a ajuns aici? E vorba de ușurința cu care se prescriu aceste medicamente? Sau chiar sunt pacienții atât de bolnavi?

Simona Negreş: Am văzut că s-a făcut raportarea pe doza zilnică definită la 1.000 de locuitori. Însă cauzele rezistenței bacteriene nu se leagă neapărat direct de consum. Există mai multe probleme care pot da această rezistență.

Și cel mai mare grad de rezistență cred că este în spital. [La acest raport] de acolo se selectează sușele (sursa microbilor) rezistente din mai multe motive. Fie sunt persoane compromise din punct de vedere imunitar, fie au fost instituționalizați, spre exemplu, cum sunt vârstnicii.

Dar știm cu toții că există foarte multe bacterii rezistente în spital.

Desigur, și în comunitate pot să devină anumiți germeni rezistenți.

De exemplu, în pandemia Covid, azitromicina s-a prescris tuturor persoanelor care făceau această infecție virală. Se administra pentru că intra în protocol.

E posibil ca bacteriile care înainte răspundeau la azitromicină, astăzi să nu mai fie la fel de sensibile, pentru că toți bolnavii au utilizat – nu știm dacă în mod corect – acea azitromicină.

M-am uitat care este consumul României pe anumite grupe de antibiotice.

Am văzut, într-adevăr, că la beta-lactamine – grupa penicilinelor naturale și de sinteză – suntem pe un loc fruntaș. Însă beta-lactaminele reprezintă prima intenție de tratament într-o infecție bacteriană, care se prescrie atunci când nu se suspectează un microorganism rezistent sau dacă pacientul nu are comorbidități.

Tot pe loc fruntaș suntem însă și la consumul de alte beta-lactamine – cefalosporinele. Prescrierea de cefalosporine, pentru că asta pleacă de la medicul prescriptor, arată că pacienții respectivi aveau nevoie de un antibiotic care să aibă un spectru ce poate include și microorganismele rezistente.

Și tot la fel, pe loc fruntaș, suntem la fluorochinolone, care și ele ar fi trebuit păstrate ca rezervă în infecțiile comunitare, numai pentru pacienții care au mai multe boli – de exemplu cardiovasculare, diabet sau diverse tulburări metabolice – și care făceau și o infecție bacteriană.

Rezistența la antibiotice este o problemă care pleacă de la prescriere, de la eliberare din farmacii, dar și de la faptul că populația nu este informată.

Oamenii nu știu că antibioticul nu este un medicament pe care ar trebui îl ai în casă, să-l poți lua dacă faci vreo infecție. Adică nu putem stabili noi, ca pacienți, dacă avem nevoie de antibiotic sau nu.

5. Europa Liberă: Cum poate fi redus consumul de antibiotice?

Simona Negreş: În primul rând, trebuie făcută o informare a populației, prin clipuri de informare, că antibioterapia nu este o soluție pentru fiecare dintre noi. Să le spui [oamenilor] că antibioticul este un tratament foarte bun dacă îl poziționezi acolo unde îi este locul. Dacă îl folosești abuziv însă, el poate să devină dușman, pentru că nu vom mai avea cu ce să tratăm microorganismele. Populația trebuie să înțeleagă mai întâi acest lucru.

În al doilea rând, trebuie purtată o discuție cu medicii de familie, cu medicii stomatologi, cu farmaciștii care pot elibera o doză de urgență atunci când consideră că este cazul și făcute niște ghiduri privind prescrierea acestor antibiotice.

În spitale, tot la fel, trebuie făcute ghiduri despre antibioticele de primă linie, care sunt cele de-a doua linie atunci când se suspectează o sușă rezistentă și care sunt cele de-a treia linie, adică atunci când vorbim de bacterii ce pot să dea infecții foarte grave.

Noi trebuie să conștientizăm că avem nevoie de niște ghiduri după care să se facă prescrierea și eliberarea acestor medicamente.

6. Europa Liberă: Care sunt consecințele consumului necontrolat de antibiotice?

Simona Negreş: Aceste antibiotice nu își mai fac efectul. Și așa apar sușe rezistente care nu pot fi tratate nici cu antibioticele de generație mai nouă.

Pentru că, dacă ați observat, introducerea de antibiotice în terapie nu a ținut pasul cu rezistența microbiană, deci nu se introduc antibiotice noi comparativ cu gradul de creștere a rezistenței bacteriene.

Și atunci aceasta va fi o problemă, în special pentru pacienții care ajung să fie internați, care au comorbidități și care trebuie să fie tratați.

7. Europa Liberă: Săptămâna trecută, Ministerul Sănătății a dat inițial un ordin privind antibioticele prin care aproba eliberarea unei doze de urgență, fără prescripție, de 72 de ore, apoi a revenit la 48 de ore. Ce se schimbă pentru pacienți cu noul ordin privind antibioticele?

Simona Negreş: Această doză de urgență, de 72 de ore sau de 48 de ore, nu schimbă mare lucru pentru populație, dar ordinul a schimbat percepția populației.

După ce a apărut, oamenii s-au dus la farmacie să-și ia doza de urgență, pentru că nu se precizează în ordin cine decide dacă pacientul are nevoie de o doză de urgență sau nu.

În ordin trebuia să precizeze că „farmacistul decide dacă pacientul are sau nu nevoie de această doză de urgență”.

Și iată că oamenii au înțeles această parte din ordin, că ei se pot prezenta la farmacie să-și ia doza de urgență și atunci fiecare dintre ei a dat o declarație pe proprie răspundere, unde și-a scris frumos CNP-ul, prin care spune că n-a mai ridicat antibiotic din altă farmacie.

Însă, problema cea mai mare este că în sistemul electronic actual nu se poate vedea în timp real dacă el a mai fost la farmacia X, Y sau Z și a mai cerut și acolo niște doze de urgență. Deci este o confuzie foarte mare.

8. Europa Liberă: În noile condiții, ce ar trebui să facă farmaciștii când pacienții cer doza de urgență?

Simona Negreş: În noile condiții, farmacistul trebuie să facă o anamneză (obținerea de informații medicale de la pacient).

În primul rând, trebuie să întrebe cine-i pacientul, pentru că poate să fie vorba de un copil, de un vârstnic cu comorbidități sau de persoana care se prezintă la farmacie. Apoi, care sunt simptomele pentru care s-a prezentat, pentru că farmaciștii pot distinge dacă e o infecție dentară, digestivă sau urinară. Și trebuie să se lămurească care sunt simptomele.

Trebuie să întrebe dacă persoana este alergică la vreun antibiotic, pentru că cele de prima linie, beta-lactaminele, sunt medicamente care dau alergii, și atunci farmacistul trebuie să plece de la această clasă de beta-lactamine și să se ducă la macrolide, adică la claritromicină. Și asta e foarte important.

Dacă simptomatologia pe care pacientul o descrie se pretează la recomandarea unei doze de urgență, farmacistul poate să îi dea omului numărul de comprimate pentru 48 de ore, cu îndemnul să se prezinte la medic. Acesta poate să îi continue tratamentul cu același antibiotic sau cu altul, în funcție de cum consideră.

România se află pe locul 2 la consumul de antibiotice în Europa. Consumul mare de antibiotice crește rezistența la bacterii.

9. Europa Liberă: Ce tipuri de antibiotice se pot elibera prin noul ordin? Și în ce cazuri?

Simona Negreş: Din lista pe care am văzut-o că a fost aprobată de Ministerul Sănătății, sunt antibioticele din clasa beta-lactamine – ampicilina, amoxicilina. Și am mai văzut și cefuroxina, care se adresează infecțiilor de tract respirator superior, dar și infecțiilor urinare.

De asemenea am văzut doxiciclina, care e un antibiotic cu spectru larg și care se poate da pentru mai multe tipuri de infecții, și nitrofurantoina, care e specifică pentru infecțiile urinare.

În listă au rămas și două care, în opinia mea, nu trebuiau să fie acolo.

Una este clindamicina, care să dă la infecții severe, dar ea este prescrisă mai ales de către medicii stomatologi în infecții dentare. Și cloramfenicolul, care este un antibiotic de ultimă linie și care ar trebui prescris de către infecționiști, însă nu ca doza de urgență, pentru că are o reacție adversă care poate să fie foarte gravă – aplazie medulară.

10. Europa Liberă: Spuneați că ordinul introduce confuzie printre pacienți și printre farmaciști. Ce ar trebui să conțină ordinul privind antibioticelor ca să fie clar pentru toată lumea?

Simona Negreş: Ar trebui să includă foarte clar faptul că farmacistul este cel care decide dacă pacientul are nevoie de o doză de urgență sau nu.

În al doilera rând, lista trebuie rediscutată și cu medicii stomatologi și cu medicii de familie și cu infecționiștii.

De asemenea, e nevoie de clarificarea tipurilor de rețete pe care trebuie să le prescrie medicii.

Pentru că acum, în urma ordinului, fiecare medic înregistrează prescrierea unei rețete. Deci ar trebui să fie un sistem integrat care să dea aceste numere în continuare și care să poată să fie urmărit electronic, ca să pot să monitorizez un consum.

Mai sunt apoi situațiile speciale. Sunt pacienți care se externează din spital și care se prezintă la farmacie cu scrisoare medicală, pentru că la externare primesc și un tratament.

Să presupunem că nu a ajuns la medicul de familie să-i scrie rețeta cu toate caracteristicile cerute de minister, dar omul are această recomandare de la un specialist. Ei bine, aceste rețete nu se pot elibera pentru că nu au caracteristicile care sunt prevăzute în ordin.

Apoi mai este de luat în considerare zona rurală, care nu este atât de bine acoperită cu specialiști.

Acolo se pune întrebarea: unui pacient dintr-o zonă rurală care primește antibiotic pentru 48 de ore, și care după 48 de ore nu se duce la medic din mai multe motive – că n-are cum să ajungă, că nu găsește medicul – acolo ce se întâmplă?

Pentru că numai 48 de ore de tratament cu antibiotic nu e suficient. După aceea, cu siguranță, va conduce la rezistența [bacteriei].