Unde se duc banii tăi din contribuția la sănătate și de ce sunt întodeauna prea puțini? Șase posibile cauze

Dacă ești unul dintre românii care câștigă salariul mediu pe economie, în 2024 vei plăti peste 1.800 de euro pentru contribuția la asigurările obligatorii de sănătate.

Cu aproape 400 de euro mai mult decât plătește statul anual, în medie, pentru un pacient – 1.428 de euro.

Reprezintă cea mai mică alocare pentru Sănătate din Uniunea Europeană. O treime din cât prevede Germania pentru fiecare pacient.

În schimb, România e printre fruntași când vine vorba de banii cheltuiți de fiecare cetățean pentru sănătate, în plus față de asigurarea obligatorie plătită statului.

Așa se explică de ce sistemul de asigurări de sănătate românesc – pe care statul deține monopol și care e alimentat din banii tuturor asiguraților – dă atâtea rateuri:

• așteptări cu lunile pentru un RMN făcut pe banii din asigurare;
• epuizarea fondurilor pentru programele naționale de sănătate cu luni bune înainte de finalul anului;
• lipsa unor medicamente esențiale pentru boli grave precum cancerul;
• condițiile și lipsurile din multe spitale.

De ce nu sunt niciodată bani suficienți pentru Sănătate? Europa Liberă a studiat documente și a vorbit cu specialiști și politicieni pentru a răspunde la aceste întrebări.

Iată concluziile, pe scurt:

Românii finanțează peste 70% din Fondul Național de Sănătate prin asigurările obligatorii

Toți banii plătiți lunar de fiecare asigurat către sistemul asigurărilor sociale de sănătate trebuie să meargă, potrivit legii, la FNUASS (Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate). Ei nu pot fi folosiți în alte scopuri decât pentru sănătate.

Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate este gestionat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS). Fondurile sunt colectate de Ministerul de Finanțe și apoi alocate CNAS.

Cu alte cuvinte, medicul nu este sigur că toți banii colectați din asigurări de către Ministerul de Finanțe merg la Fondul de Sănătate, în ciuda legii care prevede această obligație. Coriu susține că nu există mecanisme de control.

„Noi nu știm câți bani se colectează. Ministerul de Finanțe dă cât consideră. E o neclaritate. Până în 2004, aceste contribuții ajungeau direct la Casele Județene de Asigurări de Sănătate. Exista o relație directă între asigurați și asigurător”, își argumentează medicul suspiciunea.

Europa Liberă a solicitat un punct de vedere de la Ministerul de Finanțe. Secretarul de stat Daniela Pescaru spune că toți banii plătiți de români la sănătate merg în acest fond al CNAS.

„Contribuțiile de asigurări sociale de sănătate se fac venit integral (n.r. sunt alocați în totalitate) la bugetul FNUASS, dar nu acoperă integral necesarul de finanțare și se completează anual cu subvenții de la bugetul de stat”, susține secretarul de stat.

„Astfel, pentru 2024, veniturile din CASS (Contribuția de Asigurări Sociale de Sănătate – n.r.) sunt estimate la 56.220.190 mii lei, în timp ce cheltuielile aprobate din acest Fond sunt de 62.366.892 mii lei, diferența până la acoperirea integrală a cheltuielilor se acoperă în principal cu subvenții acordate de la bugetul de stat (prin bugetul Ministerului Sănătătii pentru anul 2024). Subvențiile sunt în sumă de 1.974.556 mii lei”, completează Daniela Pescaru.

În subordinea CNAS sunt 43 de case de asigurări de sănătate, dintre care 42 de case cu statut județean (inclusiv Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București, cu acronimul CASMB) și o casă cu statut special, Casa de Asigurări de Sănătate a Armatei, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești (CASAOPSNAJ).

Ajungem la a doua posibilă problemă pentru care fondurile nu sunt niciodată suficiente.

În plus, există și „speciali”, ca la pensii. Magistrații, polițiștii, angajații din Armată și servicii secrete au o casă specială – CASAOPSNAJ.

„Au circuite separate, care sunt inechitabile. Niciodată nu mor de grija celorlalți”, spune Sorin Paveliu, cu o vastă experiență în administrarea sistemelor de sănătate, primul director al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, medic primar de medicină internă, conferențiar universitar doctor la Catedra de Farmacologie a Universității „Titu Maiorescu” din București și fost parlamentar.

Fondul Național este alimentat și din alte surse:

• principala, după contribuțiile la sănătate, sunt subvențiile de la bugetul de stat;
• pot veni bani și din donații și sponsorizări, dar acest lucru se întâmplă foarte rar;
• alte surse sunt dobânzile, exploatarea patrimoniului Casei Naționale de Asigurari de Sănătate și al caselor de asigurări de sănătate județene. Au însă un aport foarte mic la bugetul total al Casei.

Fondul de Sănătate pentru 2024, administrat de CNAS, este deci de peste 62 de miliarde de lei, adică peste 12,5 miliarde de euro. A crescut constant în ultimii ani.

În 2023, bugetul total al CNAS a fost de 59,7 miliarde de lei (peste 11,9 miliarde de euro), din care 44,3 miliarde de lei (8,8 miliarde de euro) au venit din contribuțiile asiguraților, iar 10,3 miliarde de lei (2 miliarde de euro) de la bugetul de stat.

Iată o poză a anului 2023: Banii din asigurări au reprezentat 74% din bugetul total al CNAS, în timp ce subvențiile au fost de 16,8%.

Un grafic al Organizației pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OCDE) publicat în 2022 arată că, în 2020, grosul banilor pentru finanțarea sistemului de sănătate venea tot de la asigurați – 63%, în timp ce Guvernul a alocat subvenții de 18%.

Interesant este însă un alt procent. 19% din banii pentru sănătate au venit din propriul buzunar al cetățenilor.

Românii au plătit mai mult din fondurile proprii pe servicii medicale, pe lângă asigurare deci, decât cetățenii unora dintre țările cu cele mai dezvoltate sisteme sanitare din Europa – Franța, Germania, Suedia, Olanda, Danemarca sau Belgia. Și mai mult decât Guvernul.

Unde se duc banii din asigurările de sănătate?

Din banii românilor asigurați, CNAS achită mai departe serviciile oferite pacienților de către spitale, laboratoare, farmacii și clinici. E vorba de toate unitățile sanitare de stat, dar și de unele private, care acceptă să lucreze cu Casa Națională de Sănătate.

Ce servicii sunt decontate de CNAS? Servicii medicale, servicii de îngrijire a sănătății, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale și alte servicii la care au dreptul asigurații.

Potrivit raportului de activitate al CNAS pentru 2022, iată cum au fost distribuiți banii:

• plăţile pentru produse farmaceutice, materiale sanitare specifice şi dispozitive medicale – 41,48%;
• plăţile pentru serviciile medicale în unităţi sanitare cu paturi – 36,92%;
• plăţile pentru serviciile medicale în ambulatoriu – 19,58%;
• plăţile pentru prestaţii medicale acordate în baza documentelor internaţionale – 1,76%;
• plăţile pentru servicii de urgenţă prespitalicești și transport sanitar – 0,15%;
• plăţile pentru îngrijiri la domiciliu – 0,10%;

Comparativ cu celelalte state, cei mai mulți bani se duc pe spitalizări și medicamente. Cei mai puțini, pe îngrijirea în ambulatoriu, la domiciliu și pe prevenție. Este exact invers față de țările cu sisteme de sănătate avansate.

Datele raportului OCDE din 2022 arătau că România este pe primul loc în Europa la cheltuielile de sănătate pentru pacienți internați în spital – 48%. La îngrijirea în ambulatoriu, România era la coada Europei, cu 14%. În schimb, era printre fruntași la cheltuielile cu medicamente – 25%. Peste mai erau doar Grecia, Ungaria, Bulgaria, Slovacia, Lituania și Turcia.

Descoperim așadar o a treia posibilă problemă.

România e însă pe ultimul loc la îngrijirea primară – servicii medicale și îngrijirea în afara spitalului, sănătatea danturii, prevenție. Doar 8% din totalul cheltuielilor cu sănătatea. OCDE spune că acest tip de îngrijire este baza oricărui sistem solid de sănătate.

Din raportul OCDE pe 2022 rezultă că statele dezvoltate au cheltuieli mai mici cu spitalele și medicamentele. În schimb, pun accent pe îngrijirea în afara spitalului și pe prevenție.

Mulți beneficiază, puțini plătesc

Potrivit CNAS, în 2022, în România erau 16,3 milioane de români asigurați înscriși la un medic de familie. Așadar, din 19,8 milioane de români, aproape patru milioane nu figurează în sistem. Mulți sunt românii plecați peste hotare.

Nu toți cei 16,3 milioane de români plătesc însă contribuție la asigurări de sănătate. Sunt 16 categorii exceptate de la plata contribuțiilor la sănătate. Cele mai numeroase categorii sunt copiii și pensionarii.

Actualizare Ministrul Sănătății, Alexandru Rafila, a declarat într-un interviu pentru Piața Victoriei, cu Ioana Dogioiu, de la Europa FM, că, prin reducerea excepțiilor, în 2024 sunt cu un milion de contribuabili în plus la Sănătate.

„Întotdeauna sunt necesari mai mulți bani și actualul Guvern a făcut pași în acest sens. În primul rând că noi avem foarte multe categorii scutite de plata contribuției. Două categorii foarte mari – IT (sic!) și contrucții, aproape un milion de persoane – au intrat la plată. Aveam cinci milioane, acum sunt șase milioane, e o creștere substanțială, de 20%”, a spus ministrul.

Angajații din IT, însă, în ciuda declarației ministrului, au plătit mereu contribuție la sănătate. Diferența este că, pentru unii dintre aceștia, s-a majorat baza de calcul, deci și contribuția, după ultimele modificări fiscale.

Așadar, din cei 16 milioane de asigurați, potrivit lui Rafila, 6 milioane plătesc contribuții. Este sub numărul total de angajați din România.

Potrivit Institutului Național de Statistică, populația ocupată a României ajunsese în trimestrul III din 2023 la 7,7 milioane de oameni. 6,6 milioane erau salariați, deci plăteau asigurarea obligatorie de sănătate.

Restul de 1,1 milioane sunt patroni, lucrători pe cont propriu și lucrători familiali neremuneraţi. Primele două categorii ar trebui de asemenea să plătească și ele asigurare de sănătate.

Tragem concluzia.

Sorin Paveliu, fost director al Casei Naționale de Sănătate și fost deputat care a activat în Comisia parlamentară de Sănătate, atrage atenția că alegerile pe care le face statul – în ce, cum și cât să investească – determină calitatea sistemului de sănătate, în condițiile în care banii nu vor fi niciodată suficienți, pentru că nevoile sunt mereu în creștere.

„Noi putem să-i scutim pe toți. Poate să vină Guvernul, de fapt Parlamentul, să spună că toată lumea e scutită de la plata contribuțiilor la sănătate. Înainte de 1996, când a fost dată legea asigurărilor sociale de sănătate, nimeni nu plătea pentru sănătate și toți banii veneau de la bugetul de stat. Problema era că, de fiecare dată când era o nevoie în altă parte, toată lumea se uita unde e un buget ceva mai mare. Și bugetul ceva mai mare e la pensii și la sănătate. Și tot timpul când trebuie ciuntit de undeva, se ciuntea de la sănătate.”

Paveliu amintește că politica de finanțare de la buget a dus la un procent infim alocat Sănătății – 2,6% din PIB. Abia odată cu introducerea contribuțiilor obligatorii s-a ajuns la un procent de 5,5%.

Finanțarea Sănătății, printre cele mai mici din Europa

Pe lângă banii din asigurările sociale, sistemul sanitar din România este finanțat și de către stat – ceea ce înseamnă, până la urmă, tot din banii cetățenilor, doar că din alte taxe și impozite, nu direct din contribuțiile la sănătate. De la buget, Ministerul Sănătății a primit în 2024, 19,4 miliarde de lei (aproape 4 miliarde de euro).

Trăgând linie, bugetul general al Sănătății este unul dintre cele mai mici din Europa. Puțin peste 6% din PIB, în timp ce țările dezvoltate alocă dublu. Germania și Franța sunt pe primele locuri – peste 12%. România e penultima din Uniunea Europeană.

În privința banilor cheltuiți pentru fiecare pacient, potrivit OECD, dintre toate țările europene, în top este Elveția – 4.997 de euro. În Uniunea Europeană, pe primul loc este Germania, cu 4.831 de euro. Austria, Olanda și Suedia sunt și ele sus. Pe ultimele poziții, sunt Croația, Bulgaria și România, care e codașă, cu doar 1.428 de euro cheltuiți în medie pe an pentru un pacient.

Cum se plătesc asigurările de sănătate în alte țări?

Când vine vorba de sănătate, Germania este etalon. Aici, toți cei care au domiciliul stabil sunt obligați să fie asigurați. Toți angajații plătesc contribuții. Șomerii și persoanele asistate rămân asigurate, dar statul preia sarcina plății contribuțiilor la sănătate. Doar soțul/soția și copiii care trăiesc în Germania, dar nu au un venit, pot fi coasigurați, fără costuri suplimentare, pe baza salariului membrului din familie care lucrează.

Sunt în jur de 100 de case de sănătate. Între ele există o concurență, fiecare își face reclamă pentru a-i atrage pe asigurați. Aceștia plătesc 14,6% din venitul mediu brut. Jumătate asiguratul, jumătate angajatorul. Fiecare casă percepe și o contribuție suplimentară, care variază între 0,5 și puțin peste 2%.

În Franța, considerată și ea un model în materie de asistență socială, există trei niveluri de asigurare. Primul nivel este asigurarea de sănătate obligatorie de stat, care este gestionată de casa de sănătate națională. Dar acest tip de asigurare acoperă doar 70% din cheltuielile cu sănătatea, în medie. Anumite servicii pot fi acoperite integral, altele doar 30%. Dacă venitul este prea mic pentru a face și o asigurare de sănătate privată care să acopere restul de costuri, există o asigurare de stat complementară. Pentru acest tip de asigurare, în funcție de venit, asiguratul nu plătește nimic sau plătește o sumă mică.

Mulți francezi apelează însă la al treilea nivel, care este asigurarea suplimentară, prin societățile mutuale. Se numește „mutuelle sante”. Asigurații plătesc o contribuție fixă, în funcție de care își acoperă restul de cheltuieli, până la 100%, sau o parte. Acest palier nu mai e gestionat de stat. Sunt sute de astfel de companii mutuale care sunt gestionate de membrii lor și pot face și profit.

În Belgia și Olanda, există doar sistem privat de asigurări de sănătate și toți locuitorii sunt obligați să aibă o asigurare.

Cât despre cuantumul cotizațiilor, unul dintre cele mai ridicate este în Austria – între 15 și 20% – și este împărțit în mod egal între angajat și angajator. În Olanda este de 12,5%.

În Ungaria, contribuția este 15% din venitul brut.

Medicul Sorin Paveliu amintește că, în 1996, când a fost introdus sistemul asigurărilor sociale de sănătate, contribuția totală era de 14%.

„Am plecat cu o contribuție de 7% – angajat plus 7% – angajator. Toată lumea plătea suma aceasta la toate veniturile realizate. Între timp, din cauza unei vederi destul de limitate a politicienilor față de Sănătate, s-a redus contribuția. Și de câte ori vine câte o idee creață a unui politician să ia o măsură populistă, atacă Fondul de Sănătate. Hai să mai scutim o categorie de contribuția la sănătate. De parcă ei nu ar mai beneficia după aceea de servicii de sănătate”, spune medicul.

Cât plătește un român cu salariu mediu pe economie la sănătate? E mult, e puțin?

Să facem un calcul ipotetic, ca să vedem cât plătește un român, în medie, pentru asigurarea de sănătate. Folosim ca etalon salariul mediu brut pe economie pentru 2024.

Potrivit legii, salariul mediu brut pe economie în 2024 este de 7.567 de lei.

Apelăm la un calculator de salarii. Procentul achitat la sănătate este de 10% din salariul brut. Înseamnă 757 de lei, adică 152 de euro.

În 2024 așadar, cotizația la sănătate pentru o persoană cu venit mediu pe economie se ridică la 9.084 de lei, adică 1.816 euro. Înseamnă cu aproape 400 de euro mai mult decât cheltuiala anuală medie a statului – 1.428 de euro.

În schimb, pentru salariul minim pe economie, un român plătește 310 lei pe lună, adică 62 de euro. Înseamnă 744 de euro pe an. Deci la jumătate față de cheltuielila medie cu sănătatea pe cap de locuitor.

Curente de opinie privind reformarea sistemului de finanțare a Sănătății

USR (Uniunea Salvați România) propune un nou model de asigurări de sănătate în România. Pe lângă asigurarea obligatorie de stat, să existe un fel de „Pilon 2”, pe modelul pensiilor. Fiecare contribuabil să poată alege orice asigurător privat spre care să direcționeze 5% din salariul minim (165 de lei). Înseamnă practic 50% din contribuția la sănătate plătită pentru salariul minim.

Ar trebui să mai achite însă restul de sumă pentru a beneficia de o asigurare care să acopere toate serviciile medicale, mai puțin cele prevăzute în programele naționale de sănătate, care ar urma să fie decontate în continuare de asigurarea de stat.

„În momentul de față avem acest monopol al CNAS, pacientul e pus de multe ori în situația de a nu avea acces la servicii. De câte ori nu am auzit, și personal mi s-a întâmplat, această idee că s-a atins plafonul. Și atunci nu mai pot să fac analize sau nu pot să fac un RMN și nu am efectiv nicio altă variantă eu, ca pacient, decât să scot bani din buzunar.

Problema e că oamenii au ajuns să plătească sănătatea în România cam pe orice. Și pe salarii, și pe chirii, și pe dividende, pe dobânzi. Acum au introdus și această taxă pe boală care, atenție, este tot sănătatea, cei 10% (n.r. pe concedii medicale). Practic pe orice venit avem trebuie să plătim această sănătate, dar când trebuie să beneficiem de servicii, nu beneficiem”, spune deputatul USR Cristina Prună.

Sorin Paveliu crede că inițiativa are un merit. Deschide discuția despre finanțarea sistemului de sănătate și atrage atenția că lucrurile nu merg bine. Dar are și hibe.

„Este o propunere amatoricească. Este o confuzie totală între noțiunea de asigurări de sănătate și asigurări sociale. Firmele de asigurări se ocupă numai de hârtii. Asigurarea propusă de inițiatorul legii este un CASCO de sănătate. Toate firmele de asigurări spun: Când te vei îmbolnăvi, îți vom da următoarea sumă de bani și cu asta basta! Or firme care să se ocupe de drumul banilor de la colectare până la serviciul medical nu există.”

Vicepreședintele Comisiei de Sănătate din Camera Deputaților, Florin Buicu (PSD), critică propunerea USR.

„Proiectul diminuează sumele care se plătesc pentru asigurarea socială, deci nu aduce bani în plus. Din banii care se plătesc acum din contribuții, se vor muta niște sume către un operator privat de asigurări. Cheltuielile acestuia de administrare pot ajunge până la 50% din sumă. La o sută de lei, 50 de lei vor merge pe o cheltuială de administrare”, spune deputatul.

El crede că soluția ar fi o asigurare de sănătate complementară sau suplimentară față de cea obligatorie. Sistem care e diferit de abonamentele pe care le au mulți angajați acum la clinici private, unele susținute parțial sau integral de angajator.

„Aceste abonamente nu presupun că banii se acumulează în cont. Dacă nu ai beneficiat de servicii medicale în anul respectiv, ele practic se pierd. De aceea, aceste sume ar fi bine să fie plătite pentru o asigurare care să presupună acumularea banilor ca, la un moment dat, oricând, asiguratul să poată beneficia de ei.”

Medicul Remus Mihalcea, fost manager al Spitalului Colentina și deputat PSD, are alte soluții.

„În primul rând să se aloce un procent mai mare din PIB Sănătății și, doi, să nu se mai facă foarte multă risipă. Sunt foarte multe cazuri la Unitățile de Primiri Urgențe (UPU) care vin pentru o durere de cap. Li se face un set întreg de analize și investigații, care se traduc prin bani.

Oamenii încearcă oarecum să profite de acest lucru și scurtcircuitează programările la medicul de familie sau la medicul specialist, pentru că vor să rezolve totul cât mai repede și gratuit. Aici este cea mai mare pierdere de bani din sistemul de sănătate. Deci, alocare mai mare din PIB și o mare atenție a spitalelor la cheltuieli”, concluzionează medicul.

Președintele Colegiului Medicilor din România, Daniel Coriu, este adeptul mai multor case de sănătate și al concurenței.

„Este normal să fie mai multe case de asigurări. Nu este normal să existe un monopol – adică să fie o singură instituție și aceea să fie a statului român cum este Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Ar fi normal să mai existe și case private de asigurări.”

Președintele Colegiului Medicilor se îndoiește însă că banii sunt risipiți. Crede, mai degrabă, că nu sunt suficienți.

Europa Liberă a solicitat date cât mai actualizate și un punct de vedere de la CNAS, dar nu am primit deocamdată niciun răspuns, cu excepția faptului că solicitarea noastră a fost înregistrată. Când vom avea noi date despre asigurările de sănătate, vom reveni.