Terapia Intensivă – între viață și moarte. Cine decide tratamentul, care sunt protocoalele, ce se întâmplă în Franța sau Germania

Când avea 15 ani, Mihăiță Bariz a ajuns la secția ATI (Anestezie Terapie Intensivă) de la Spitalul „Marie Curie” din București. A stat acolo trei luni – două săptămâni a fost în comă.

Tânărul ajunsese la ATI după ce a luat o infecție de la același spital, unde era tratat pentru fibroză chistică.

Astăzi, Mihaiță Bariz are 26 de ani și este bine, însă experiența medicală de acum un deceniu l-a făcut să se implice în acțiuni prin care dezvăluie problemele sistemului de sănătate din România.

Are o comunitate online de sprijin pentru bolnavi și, în trecut, a organizat proteste pentru ca Ministerul Sănătății să aducă în România medicamente pentru bolnavii cu fibroză chistică.

Mihăiță Bariz.

Mihăiță Bariz își amintește foarte bine de perioada în care a fost îngrijit la ATI. Cea mai traumatizantă experiență a fost când un medic i-a dat un medicament la care era alergic.

A fost, atunci, la un pas de moarte.

„O doamnă doctor, care acum este pensionată, seda pacienții din ATI, dar eu eram alergic la diazepam și am intrat în șoc anafilactic. În câteva minute, starea mea deja se agravase, pulsul scăzând până la 15”, povestește Mihăiță Bariz.

După ce a fost salvat de la moarte, a fost mutat în secție. Probleme de sănătate – fibroza chistică – l-au obligat să își petreacă adolescența mai mult prin spitale. Inclusiv examenul de bacalaureat l-a susținut dintr-un salon din București.

În 2021, Mihăiță s-a mutat la Londra, unde medicii britanici puteau să îi dea un medicament inovator pentru fibroza chistică. În România, la acea vreme, acel medicament nu era disponibil – a devenit între timp, la insistențele lui Bariz.

Scandalul de la Spitalul „Sf. Pantelimon” din București i-a adus aminte tânărului de perioada în care el însuși a avut nevoie ajutor de terapie intensivă. E de părere că lucrurile nu s-au schimbat prea mult față de acum un deceniu.

Cazul lui Bariz este unul fericit.

În România peste 10.000 de bolnavi ajung în fiecare an într-o secție de terapie intensivă.

Aici nu sunt internați doar bolnavii în stare foarte gravă, ci și – în funcție de hotărârea medicilor – unii pacienți care au fost operați sub anezestie generală. Adică bolnavi conștienți, care pot vedea foarte clar ceea ce se întâmplă în jurul lor.

În aprilie anul trecut, Lizica Ghild, din Tecuci/jud. Galați, a observat că fratele ei – cu care locuia în aceeași casă – avea ochiul însângerat. Bărbatul era hipertensiv.

După o vizită la medicul oftalmolog, a urmat un tratament acasă cu recomandarea să meargă și la cardiolog. Pe 9 mai 2023, bărbatului i s-a făcut rău și a fost dus la Spitalul din Tecuci; a aflat acolo că tocmai suferise un accident vascular cerebral (AVC).

Pentru că era un caz grav, bolnavul a fost trimis la Spitalul Județean de Urgență Galați. Mai întâi la secția de neurologie, apoi – după ce starea lui s-a agravat – la ATI.

„L-am văzut ultima dată, dar nu mai vorbea. Am vrut să intru la el, dar nu m-au lăsat, m-au tot amânat. La ora cinci după amiază a ieșit o doctoriță care mi-a spus că a decedat”, își aduce aminte sora bărbatului.

Ceea ce o supără și astăzi cel mai mult pe Luiza Ghild este lipsa de comunicare din partea medicilor. Nimeni nu i-a spus nici astăzi din ce cauză a murit fratele ei, spune femeia.

Schema de tratament pentru pacientul ATI se stabilește de dimineață de către medicul care face vizita, asistentele i-o administrează, arată protocoalele medicale

În mai 2024, Valentina S.*, din București, l-a internat pe tatăl ei, diagnosticat cu ciroză și început de demență, la un spital din Capitală.

Tatăl ei a fost internat la Terapie Intensivă, fără a fi intubat. Valentina spune că tatăl ei era agitat și i-a rugat pe medici să îi dea un calmant, dar doctorii i-au spus că medicamentul i-ar putea face mai rău.

„Tu, ca aparținator, nu ai ce să faci. Unor doctori le e frică să facă orice de frica consecințelor, pentru că nu au proceduri. Pe partea de paliație nu sunt pregătiți”, spune Valentina.

Până la urmă, l-a externat pe tatăl ei și l-a dus la un centru de paliație, unde suferința i-a fost alinată până când a decedat.

Ce spun legea și protocoalele de la ATI

În secțiile ATI sunt aduși de cele multe ori bolnavi în stare gravă, care sunt ținuți în viață de medicamente.

Cazul Spitalului „Sf. Pantelimon”, în care două doctorițe sunt acuzate că au scăzut intenționat doza de noradrenalină unui pacient, a deschis discuția despre cine decide când un pacient critic este decuplat de la tratament și care sunt protocoalele în aceste cazuri.

Cu toate că s-a vorbit despre lipsa protocoalelor de la ATI, secțiile de terapie intensivă din spitalele românești funcționează după un ordin (1.500/2009) în care sunt stabilite reguli clare de funcționare, precum rolul medicului-șef, al asistenților și al celorlalți medici din echipă.

Indiferent de cât de gravă este starea bolnavului, scopul principal al echipei medicale de la ATI este să salveze viața pacientului.

Ordinul în baza căruia funcționează secțiile ATI nu stabilește și ce se întâmplă cu pacienții aflați în stare critică sau în faza terminală a vieții.

Lipsa unor protocoale clare pentru pacienții în stadiu terminal face ca aceștia să își petreacă ultimele zile de viață intubați la ATI.

În plus, familia află de prea puține ori vești despre pacient.

În baza aceluiași ordin, fiecare spital are protocoale proprii privind activitatea de la ATI.

Astfel de protocoale există inclusiv la Spitalul „Sf. Pantelimon”.

„Există un regulament al spitalului și fișa postului. Asistenta nu are dreptul să administreze nimic singură, doar la indicația medicului. Dacă asistentei i se pare ceva ciudat, atunci își anunță superiorul, ceea ce nu s-a întâmplat de fapt [în cazul acuzațiilor de omor de la «Pantelimon»]. Tot tratamentul este scris în foaie și parafat de medic, asistenta nu trebuie să facă nimic din ce nu se parafează”, spune Florina Pompilian, medic anestezist și fost șef secție ATI la Spitalul „Sf. Pantelimon”.

Florina Pompilian, medic ATI Sf Pantelimon

Medicul susține că nici la spitalul bucureștean – ca și în restul țării – nu există protocoale pentru pacienții aflați în stare critică la ATI.

„Medicul face absolut tot ce îi stă în putință să țină în viață pacientul, ceea ce uneori înseamnă doar chin pentru pacient. Nu există secții paliative. Pacienții sunt aduși cu ambulanța la ușa spitalului. Trebuie să îi primești.”

Noul manager interimar de la Spitalul „Sf. Pantelimon”, Răzvan Jitianu, descrie atmosfera din prezent de la „Sf. Pantelimon” ca „tensionată”. Mulți pacienți se externează la cerere la scurt timp după internare, unii fără să urmeze tratamentul prescris.

„Planul nostru este să liniștim treburile și să încercăm să punem spitalul în mișcare pentru că a scăzut adresabilitatea la jumătate”, spune managerul Jitianu.

Președintele Colegiului Medicilor din România, Daniel Coriu, spune că România are nevoie de o nouă lege, care să permită „reglementarea foarte clară a ceea ce se întâmplă cu pacientul care se află într-o astfel de situație fără resurse terapeutice”.

El crede că o astfel de lege și una nouă privind malpraxisul vor permite medicului să își asume tratamentele și situațiile mai complicate.

Daniel Coriu , președintele Colegiului Medicilor din România

„Pe fondul acestui scandal de la «Sf. Pantelimon», medicii vor avea teama conflictelor litigioase, vor tinde spre medicina defensivă. Clasa politică trebuie să intervină și să facă niște reglementări foarte clare, care să-i permită medicului să-și asume anumite decizii”, spune Daniel Coriu, pentru Europa Liberă.

Colegiul Medicilor este una dintre structurile medicale care a criticat acuzațiile de omor aduse medicilor de la „Sf. Pantelimon”.

Printre altele, Colegiul a transmis că dintr-o comisie care stabilește cauzele morții unui pacient trebuie să facă parte și un medic specialist, în cazul de față un doctor de terapie intensivă.

„Nu ai cum să înțelegi din afară ceea ce se întâmplă în terapie intensivă. Nemulțumirea noastră a fost că, la acel moment, în dosarul de la «Pantelimon», exista numai expertiza unui medic legist”, spune Daniel Coriu.

Medicul ATI Șerban Bubenek, președintele Societății Române de Anestezie și Terapie Intensivă (SRATI), spune că, în România, se folosește în continuare modelul rusesc – în care nu există nimic deasupra expertizei făcute de medicul legist.

„Nu există obligativitate legală și recunoașterea legală a unei expertize făcute împreună cu medicul specialist. Ceea ce îi pune și pe legist, și pe procuror, și pe judecător în imposibilitatea clară de a atrage o concluzie corectă”, spune Șerban Bubenek.

Președintele SRATI mai spune că, în România, există un vid legislativ „îngrozitor” despre cum ar trebui să fie tratat pacientul critic.

dr. Șerban Bubenek, președintele Societății Române de ATI.

„Pentru pacienții de terapie intensivă care nu vin pe picioarele lor la spital sau vin pentru urgențe majore – nu mai pot respira, mânca sau vorbi – nu avem niciun fel de legislație. Ceea ce este o dramă”, mai spune Șerban Bubenek.

Societatea de ATI vrea ca legislația românească să se alinieze celei europene.

„Trebuie să discutăm despre ce facem cu pacientul care este la sfârșitul vieții în terapie intensivă, care e clar că se îndreaptă către un sfârșit inexorabil. Trebuie să discutăm și să vedem ce fac alții (din alte țări, n.r.)”, spune medicul Șerban Bubenek.

Radu Ţincu, medic primar ATI la Spitalul „Floreasca” din București, spune că România are nevoie de o reglementare legală cu privire la pacienții în stare critică, în condițiile în care în secțiile ATI sunt mulți pacienți în fază terminală.

„Sunt momente în care 30% sau poate chiar mai mult dintr-o secție de terapie intensivă este ocupată cu pacienți aflați în fază terminală. În orice altă țară civilizată, aceștia ar fi internați într-un spital sau o secție de paliație”, spune Radu Țincu.

dr. Radu Tincu, medic ATI Spitalul Floreasca

Medicul de terapie intensivă spune că pacientul din reanimare, de cele mai multe ori, este intubat, sedat sau dializat (tratament pentru rinichi), ceea ce face ca pacientul să sufere mai mult decât l-ar obliga boala.

„De asta e nevoie de o legislație care să dea posibilitatea tuturor să sfârșească cu demnitate într-un spital – alături de familie, de cei dragi, nu să sfârșească într-o secție de terapie intensivă singuri, blocați câteva săptămâni sau mai mult”, mai spune Radu Țincu.

„Pacientul ATI nu prea poate fi transferat în altă parte, el va deceda în ATI”

În 2009, când a fost reglementată activitatea de la ATI, au fost dezbateri aprinse cu privire la ce ar trebui să se întâmple cu pacienții aflați la finalul vieții care sunt internați la terapie intensivă.

În cele din urmă, Ministerul Sănătății a eliminat din lege partea referitoare la îngrijirea bolnavilor în stadiu terminal, spune Dorel Săndesc, președintele Comisiei de Anestezie şi Terapie Intensivă din cadrul Ministerului Sănătăţii.

Șef al Clinicii ATI din Spitalul Clinic Județean de Urgență din Timișoara, Dorel Săndesc crede, totuși, că nu toți bolnavii grav de la ATI pot fi mutați într-o secție de paliație.

„Pacientul care ajunge la ATI este intubat, pus pe aparat de ventilație, nu-l poți trimite la secția de paliație, care prin natura ei nu are asemenea echipamente. Ar însemna să-l detubezi, să-l scoți de pe aparate, ceea ce este inacceptabil – pentru este o acțiune de eutanasie pasivă treaba asta”, arată Dorel Săndesc.

Soluția ar fi, reiese din declarația specialistului, ca pacienții în stadiu terminal să fie internați de la bun început în secții de paliație, nu la ATI.

Dorel Săndesc, medic ATI Timișoara

Și Dorel Săndesc amintește de lipsa reglementărilor legale în privința îngrijirii pacienților aflați la sfârșitul vieții, prin care să se evite situațiile confuze și conflictuale precum cea de la „Sf. Pantelimon”.

Sunt spitale precum Institutul „Matei Balș” din Capitală, unde există protocoale pentru diferite situații medicale în care s-ar putea afla un pacient, spune directorul medical Adrian Marinescu.

„Toate protocoalele din spital se referă și la terapie intensivă. Aceste protocoale și toate procedurile înseamnă o instruire continuă [a personalului medical]”, spune Adrian Marinescu.

Terapia Intensivă de la „Matei Balș” este specifică bolilor infecțioase, iar echipa este formată din medic de terapie intensivă, medic infecționist, medic de recuperare medicală sau asistent de recuperare, medic de altă specialitate.

Adrian Marinescu, director medical Institutul Matei Balș

Atunci când un pacient se află într-o stare gravă și nu mai are șanse, medicii fac, de fapt, terapie intensivă de paliație.

„Aici vorbim despre un pacient pentru care realizezi că n-ai șanse. El mai e internat o lună, două, tu știi că faci paliație, dar de fapt el stă în terapie intensivă”, spune Adrian Marinescu.

Ce se întâmplă în alte țări din Europa

În alte țări europene, pacienții pot alege singuri ce tip de îngrijire medicale să primească atunci când ajung într-o situație medicală critică. Adică pot alege, de exemplu, să nu fie intubați sau chiar resuscitați. Dacă ei nu mai sunt conștienți, alegerea aparține familiei.

În cazul „Sf. Pantelimon”, zeci de medici din Franța și din Germania au luat apărarea doctorițelor acuzate de omor calificat, spunând că în cazul unui pacient cu resurse biologice limitate finalul este cunoscut.

Iuliu Torje este medic anestezist la GNH Klinikum Kassel din Germania, clinică unde ajung unele din cele mai grele cazuri din regiune.

„Eu lucrez într-o secție de terapie intensivă cu profil cardiochirurgical, adică la noi ajung cazurile de chirurgie cardiacă extrem de grave și cazurile care au nevoie de circulație extracorporeală pentru a trăi”, spune Iuliu Torje.

Iuliu Torje, medic ATI în Germania

În Germania, cazurile grave sunt reglementate prin lege. Pacienții pot opta pentru directive anticipate.

„În timpul vieții lor, pacienții se duc la notar și dau o declarație că, dacă ajung în situația de comă indusă și nu au șanse ca, ulterior, să ducă o viață normală, atunci nu doresc reanimarea. Noi, ca medici, suntem nevoiți să respectăm această decizie”, spune Iuliu Torje.

În cazul în care pacientul nu are o astfel de directivă anticipată, atunci el este intubat în ATI și pentru el alege un aparținător legal.

„Dacă nu are familie, se alege un aparținător legal pe care judecătoria ni-l pune la dispoziție. Există oameni care au această funcție de aparținători legali. Noi le prezentăm situația, le spunem că nu mai vedem soluția terapeutică și că nu mai avem nicio șansă să mai salvăm pacientul, motiv pentru care dorim să retragem pacientul din terapie”, arată Iuliu Torje.

Dacă aparținatorul este de acord, medicii folosesc Best Supportive Care – adică zona de paliație, mai spune medicul român.

„Ne retragem din terapie și oprim toate vasopresoarele, reducem tot la nivel fiziologic – la 21% – și ne asigurăm că pacientul are parte de o moarte fără durere și fără sete de aer. Este vorba de a muri cu demnitate”, spune anestezistul.

Dacă aparținătorul legal nu e de acord cu paliația, dar medicii nu mai au nicio soluție terapeutică, atunci se întrunește o comisie de etică din care fac parte medici, asistenți, un preot, care discută cazul. „Dacă, în urma acestor discuții, se stabilește clar că nu mai avem soluții terapeutice, chiar dacă familia nu este de acord, noi tot o să oprim terapia”, mai spune Iuliu Torje.

„Legea Leonetti” în Franța

Și în Franța situația pacienților aflați în situații grave este reglementată. Prin „Legea Leonetti”, adoptată din 2005, orice adult poate întocmi, în orice moment, o directivă anticipată, prin care să spună că nu vrea să fie ținut în viață de aparate.

„Legea Leonetti” prevede că actele medicale nu pot fi influențate prin ceea ce francezii numesc „încăpățânare nerezonabilă”. Adică medicii sau familia nu trebuie să insiste să păstreze un pacient la terapie intensivă când acesta nu mai are nicio șansă de a fi salvat.

Radu Lupescu, medic anestezist la clinica Rhena din Strasbourg/Franța, spune pentru Europa Liberă că aparținătorii pot vizita zilnic bolnavii critici. Când sunt momente dificile, pot veni chiar și în afara orelor de vizită.

„Dacă un pacient este într-o situație gravă sau se află în ultimele momente ale vieții, atunci lăsăm familia să stea și 24 din 24 de ore dacă dorește”, spune Radu Lupescu.

Radu Lupescu, medic ATI Strasbourg

Prin „Legea Leonetti”, medicii pot decide, atunci când își dau seama că tratamentele nu fac bine pacientului sau chiar sunt dăunătoare, să le oprească.

„Și atunci se discută cu familia și deciziile se iau în comun cu aceasta”, spune Radu Lupescu.

Medicul spune că sunt cazuri în care familia nu este de acord. Își amintește de o familie care s-a opus decuplării de la aparate și s-a adresat justiției.

Procesul a durat cinci ani și jumătate. La final, justiția franceză a dat dreptate spitalului și medicilor pentru întreruperea tratamentului.

„Întreruperea tratamentului este ceva destul de des pentru că sunt pacienți în stare foarte gravă și, din cauza bolilor cu care a venit pacientul sau antecedentelor, prognosticul nostru o să fie foarte rău. La un moment dat se ajunge la concluzia că nu se mai poate face nimic, din păcate”, arată Radu Lupescu.

Medicul precizează că, în Franța, chiar dacă pacientul are o directivă anticipată, medicul este cel care evaluzează situația.

„De exemplu, dacă are un accident de mașină grav, pacientul își poate exprima dorința să nu fie intubat. Dar și în acest caz, tu ca medic, nu poți să iei decizia imediat, trebuie mai întâi să îl reanimezi, să vezi cum evoluează”, spune Radu Lupescu.

În cazul în care România ar adopta reglementări privind situațiile limită în care s-ar afla pacienții, spitalele ar trebui să aibă mai multe paturi ATI.

Medicul Dorel Săndesc, șeful secției ATI de la Spitalul Județean Timișoara, spune că „toate situațiile speciale prin care am trecut în ultimul timp au arătat acest lucru”.

Ordinul 1500/2009 prin care funcționează secțiile ATI din România prevede că numărul de paturi ATI ar trebui să reprezinte între 6%-10% din numărul total al paturilor din secțiile care îngrijesc pacieni cu suferințe acute.

De exemplu, Spitalul „Sf. Pantelimon” are în total peste 500 de paturi, ceea ce înseamnă că ar trebui să aibă 50 de paturi ATI. Are, în schimb, doar 25.

În secțiile ATI ajung bolnavii în stare critică, care sunt ținuți în viață de noradrenalină. Fotografie generică

În secțiile ATI există mai multe tipuri de paturi:

• de terapie intensivă;
• supraveghere post anestezică;
• de terapie intensivă intermediară post-operatorie.

În toată țară sunt 3.065 de paturi de terapie intensivă, 401 paturi supraveghere post-anestezică și 709 de paturi terapie intensivă intermediară post-operatorie.

Cele mai multe paturi de terapie intensivă se află în spitalele județene și cele din centrele universitare.

O statistică de la Societatea Română de Anestezie și Terapie Intensivă arată că cele mai multe paturi ATI sunt în spitalele din București, Cluj, Iași, Mureș, Constanța și Timiș – toate, centre universitare.

Vasile Barbu, președintele Asociației pentru Protecția Pacienților din România, a observat că la spitalele care nu au mulți pacienți, cum este „Sf. Pantelimon”, majoritatea pacienților sunt aduși la ATI.

El spune că mai ales în spitalele județene de urgență secțiile de ATI sunt foarte aglomerate, pentru că vin pacienți din tot județul.

Finanțare separată pentru secțiile ATI ale spitalelor

Un pat de terapie intensivă costă în jur între 1.800 și 2.800-3.000 de de lei/ zi, în funcție de terapiile de care are nevoie bolnavul. În trecut, mai ales înainte de pandemie, au fost ani în care banii spitalelor nu ajungeau pentru tratamentul bolnavilor de la ATI.

Din 2015, Ministerul Sănătății a înființat programul AP-ATI (Acțiunea Prioritară ATI) – gândit pentru a monitoriza un pacient în stare critică, a cărui viață este amenințată. Programul este finanțat separat din bugetul sănătății.

Adică secțiile ATI primesc finanțare separată de cea a spitalului. Dacă la început erau câteva zeci de spitale în acest program, în urmă cu patru ani, după ce a început pandemia, Ministerul Sănătății a mărit numărul spitalelor finanțate prin acest program. În prezent sunt finanțate secțiile ATI din 123 de spitale din București și din toată țara.

La începutul anului 2024, bugetul acestui program a fost stabilit la 66 de milioane de euro (330 de milioane de lei). În iulie, a fost suplimentat cu 40 de milioane de euro (200 de milioane de lei). Adică puțin peste 100 de milioane de euro.

Din București, sunt cuprinse în program 25 de spitale care au secții ATI, printre care Spitalul Clinic de Urgență București, Spitalul Universitar de Urgență București, Spitalul Clinic de Urgență Chirurgie Plastică Reparatorie și Arși București, dar și Spitalul „Sf. Pantelimon”.

Potrivit statisticilor oficiale, numărul total de medici de specialiști în ATI e de 2.176, dar dintre aceștia 1.000 sunt rezidenți care lucreză în ATI.

„E un număr insuficient. Dar cea mai mare problemă nu ar fi că sunt puțini medici, ci că repartiția este inegală, pentru că mai mult de jumătate din acești medici sunt concentrați în zonele universitare, adică București, Cluj, Dolj, Iași, Timiș”, spune Daniel Coriu, președintele CMR.

Potrivit unui studiu sociologic făcut de Colegiul Medicilor în 2023, o problemă care privește resursa umană în terapie intensivă este rata crescută de burnout.

„Am identificat în populația generală de medici o rată de burnout la risc înalt și foarte înalt de 36%. În cazul medicilor ATI, acest risc de burnout ajunge la 54%. Nu este vorba de o simplă oboseală, este mai mult decât atât”, spune Daniel Coriu.

Alexandru Rafila vrea dezbatere privind întreruperea tratamentului la ATI

În urma scandalului de la Spitalul „Sf. Pantelimon”, Alexandru Rafila, ministrul Sănătăţii, a anunțat că nu își va da demisia. Ministrul vrea ca la începutul lunii septembrie să organizeze o dezbatere publică, la care să participe și Biserica, cu privire la întreruperea tratamentului la ATI și continuarea lui în paliație, în cazul pacienţilor aflați în stare terminală.

Ministrul a spus că aplicarea eutanasiei trebuie scoasă din discuție, pentru că așa ceva nu este acceptat la nivel social în România.

După scandalul de la Spitalul „Sf. Pantelimon”, Alexandru Rafila a spus că nu are motive să demisioneze.

„Opinia mea ca medic este că trebuie să avem această dezbatere. O s-o provoc eu ca ministru al Sănătății. Trebuie să participe societățile profesionale, organizațiile de pacienți și Biserica în această discuție”, a declarat Alexandru Rafila.

„Acceptarea acestei întreruperi a tratamentului la ATI și continuarea lui în paliație nu există în momentul de față, pentru că nimeni, de-a lungul timpului, nu a ajuns în punctul unei acceptanțe sociale a acestui lucru".

*Numele folosit a fost schimbat din motive de protejare a identității.

Europa Liberă România e pe Google News. Abonați-vă AICI.