Tragedia recentă de la Slatina, în care un bărbat de 66 de ani care a suferit un infarct și avea nevoie de implantarea unui stent a murit pe drumul de la spitalul județean - care nu avea cardiolog de gardă și nici posibilitatea de a face intervenția - la spitalul din Craiova, pune în lumină o problemă a sistemului medical românesc.
Este vorba de accesul la o procedură vitală (implantul de stent) al pacienților care suferă un infarct miocardic sau care au alte afecțiuni cardiovasculare severe, cronice, care impun intervenția.
Procedura, denumită angioplastie sau dilatare percutană (a arterei), este minim invazivă și presupune implantarea unui mic tub metalic – stentul – pe o arteră coronară. Dispozitivul lărgește vasul de sânge astupat / blocat și permite revascularizarea normală a acestuia.
Costul stentului și materialelor auxiliare, decontabile prin programe naționale pentru urgențe majore dar și pentru pacienții cronici - este de aproximativ 2.300 de lei (460 de euro).
În cazul unei urgențe, costul ajunge, cu tot cu zilele necesare de spitalizare, la aproape 2.000 de euro într-un spital public, și minim 2.000 de euro într-o clinică privată, conform informațiilor Europei Libere.
Implanturile de stenturi au redus semnificativ rata mortalității în cazuri de infarct în ultimii 10-15 ani, spun cardiologii consultați de Europa Liberă.
Numărul centrelor medicale unde se efectuează procedura s-a extins și el, de la cele cinci Institute de Boli Cardio-Vasculare din țară la alte spitale și clinici private.
Programele naționale, în doar jumătate din județele țării
În prezent, în România, un număr de 36 de spitale (majoritatea publice, dar și private) - din doar 18 orașe însă - sunt incluse în Programul Național de boli cardiovasculare, în subprogramul dedicat dilatării percutane (dilatarea vaselor blocate) / angioplastie. Este procedura prin care, în cele mai multe cazuri, celor cu probleme cardivasculare le este implantat unul sau mai multe stenturi.
Programul este derulat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate și este dedicat în special pacienților cronici, pe bază de programare. Decontează strict materialele sanitare necesare intervenției – în valoare medie de 2.365 de lei per intervenție. Numărul mediu anula de bolnavi tratați prin această procedură este estimat la peste 15.000.
Câteva spitale publice, precum cele județene din Târgoviște sau Miercurea-Ciuc, la fel ca unele clinici private, din Târgu-Mureș sau Constanța au fost incluse în program abia în 2024.
În celălalt program național, dedicat urgențelor majore, mai exact pacienților cu infarct miocardic acut - Acțiuni Prioritare pentru tratamentul pacienții cu infarct miocardic acut (AP-IMA) derulat de Ministerul Sănătății, figurează doar 20 de spitale, din numai 14 orașe. Programul este dedicat în special pacienților cu infarct supradenivelare de segment ST (STEMI), cât și pacienților cu infarct non-STEMI, dar cu risc ridicat.
Ministerul Sănătății nu ne-a transmis datele centralizate solicitate cu privire la numărul total al centrelor care realizează această procedură, în condițiile în care sunt atât spitale publice, dar și private care o fac, fără a fi înscrise în acestea.
Sunt încă multe județe, în special în Moldova, dar și în sudul țării, unde spitalele județene, fie ele de urgență, nu au nici aparatura (angiograf, mai exact) și - mai ales - nici specialiștii (cardiologi intervenționiști) care să facă procedura.
Mai mult, unele dintre ele, precum spitalul din Slatina, nu au permanent cardiologi de gardă, care să poată oferi cât mai repede diagnosticul și tratamentul de specialitate - un trombolitic, care de asemenea poate dilua cheagul de sânge care blocheză artera.
În lipsa cardiologului, măsurile sunt luate de medicii din Unitatea de Primiri Urgențe (UPU). Aceștia nu pot însă implanta și stenturi, astfel că pacientul este transferat la un alt spital, care poate face intervenția.
Tot procesul poate dura câteva ore. În caz de infarct - urgență medicală majoră - gradul de eficiență al intervenției și de recuperare a pacientului (care poate fi, în condiții optime, și de 100%) scade cu fiecare oră care trece.
„Montarea unui stent trebuie făcută în primele șase ore de la infarct, altfel o mare parte din miocard (peretele muscular al inimii, n.r.) se necrozează și procedura nu se mai face în urgență”, spune medicul cardiolog Adrian Molnar, directorul medical al Institutului Inimii din Cluj.
„Cei mai afectați sunt pacienții din mediul rural”, dintr-un județ unde nu este posibilă stentarea, spune Adela Stoica, vicepreședinte a Asociației Pacienților cu Afecțiuni Cardio-Vasculare Pro Cardio.
Ea subliniază, lucru confirmat și de unii dintre cardiologii consultați de Europa Liberă, că în țările vestice „în orice orășel sunt și angiograf, și specialistul care să poată face intervenția”.
„În urgență, ideal este ca aceste proceduri să fie făcute cât mai aproape de locul unde se află pacientul care a făcut infarctul. Acele șase ore pot deveni greu de respectat, dacă ajunge să fie transportat 150-200 de kilometri, în condițiile circulației din România”, completează cardiologul Adrian Molnar.
Pe de altă parte, Adela Stoica spune că sunt trei mari probleme în privința accesului la stenturi:
- Fondurile de la Casa Națională de Asigurări de Sănătate, accesate atât de spitale publice, cât și de clinici private, s-ar epuiza rapid, pe modelul analizelor de sânge;
- Unele spitale au achiziționate aparatele necesare intervenției - angiografele - dar nu au și specialiștii necesari pentru a asigura constant acest serviciu;
- Numărul cardiologilor cu supraspecializarea necesară, în cardiologie intervențională, este unul redus.
Prima afirmație este contrazisă de reprezentanții Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS), care spun că disponibilitatea fondurilor ține de modul în care își estimează managerii spitalelor numărul de pacienți și solicită fondurile necesare.
„Când sunt necesare suplimentări, dacă spitalele justifică necesarul, sunt aprobate și fondurile alocate”, spune vicepreședintele CNAS, Larisa Mezinu.
Ea a ținut să sublinieze că, în 2024, fondurile totale ale instituției, de 60 de miliarde de lei inițial, au fost suplimentate prin alocare de la fondul de rezervă al Guvernului, până la 72 de miliarde de lei. O parte din bani au mers și spre programele naționale de boli curative, o prioritate a politicilor de sănătate, adaugă ea.
În privința lipsei specialiștilor, chiar dacă achiziția aparaturii ar fi posibilă, managerii mai multor unități medicale ne-au confirmat această situație.
Pe de altă parte, este loc și de o mai bună organizare a sistemului și de atragerea a unor tineri cardiologi intervenționiști.
„În fiecare an formăm cardiologi intervenționiști, avem constant doi-trei tineri în formare, la început de drum. Dacă s-ar deschide un centru, la Slatina, de exemplu, nu cred că nu ar fi doi-trei tineri care acum lucrează într-un centru mare, cu mulți specialiști și care să vrea să meargă acolo, să deschidă și să aibă de lucru”, spune directorul medical de la Institutul Inimii din Cluj, cardiologul Adrian Molnar.
Angioplastia, cu sau fără implant de stent, poate fi realizată doar de medici cardiologi, care mai fac un an de specializare în cardiologie intervențională, după absolvirea rezidențiatului în cardiologie.
Câte stenturi sunt implantate anual în România
O situație centralizată într-un articol publicat în martie 2024 de Revista Română de Cardiologie, cu date pentru anul 2022, arată că la nivel național au fost realizate peste 27.000 de angioplastii, majoritatea covârșitoare cu implant de stent.
Sunt cele mai recente date centralizate, disponibile public.
Cele mai multe intervenții anuale au fost, în ordine la:
- institutele de boli cardiovasculare din Iași, Cluj și Timișoara - aproximativ 1.900 - 2.000 fiecare
- institutele de la Târgu-Mureș și București (C.C. Iliescu) - aproximativ 1.100-1.200 fiecare
- spitalele Universitar, Floreasca și Militar, din Capitală, respectiv cele județene din Târgu-Mureș și Iași - între 900 și 1.100 fiecare
- în orașele fără institute de boli cardiovasculare, cele mai multe intervenții au avut loc la Craiova - aproape 900.
Numărul intervențiilor este mai mare decât cel al pacienților propriu-ziși, în condițiile în care unora le sunt implantate două sau mai multe stenturi. Din totalul angioplastiilor din 2022, aproximativ au fost pentru cazurile cele mai severe, pacienți cu STEMI.
Studiul a trecut în revistă activitatea a 40 de centre medicale, publice și private din 16 orașe unde se efectuează procedura. Conform studiului, în România erau la acel moment 143 de cardiologi intervenționiști „plini”, 66 în curs de specializare și 56 de angiografe.
De precizat că aparatele sunt repartizate însă în mult mai puține județe, majoritatea fiind în cele cinci orașe cu institute de boli cardiovasculare, secondate de spitalele județene de urgență de acolo (respectiv mai multe spitale, în cazul Bucureștiului) și cel puțin o clinică privată unde se realizează procedura.
Comparativ cu 2014 - când la nivel național au fost sub 18.000 de intervenții, numărul acestora a crescut constant, remarcă autortii studiului, cu excepția primului an de pandemie - 2020 (când accesul pacienților la servicii medicale a fost unul îngreunat).
În studiu apar și spitale care nu sunt în programele naționale, precum spitalul județean Buzău, sau Spitalul Colentina, din capitală, dar și clinici precum Monza-Ares Tulcea.
sursa: Revista Română de Cardiologie
Moldova și Oltenia, cele mai dezvantajate
În ambele programe naționale sunt incluse spitale publice din numai două orașe din regiunea Moldovei - Iași (două spitale) și Suceava - și dintr-unul singur din Oltenia - Craiova.
Pacienții din județe precum Neamț și Vaslui ori Olt și Vâlcea sunt transferați de regulă la spitalele județene, pentru un prim diagnostic. Dacă se constată infarctul, sunt transferați la spitalele din Suceva, dar în special la Iași, respectiv la cel din Craiova.
„Preluăm pacienți care necesită stentare din toate județele Olteniei și uneori e dificil. În mod normal, fiecare județ ar trebui să aibă posibilitatea să facă această intervenție”, spune managerul Spitalului Județean de Urgență Craiova, Eugen Georgescu.
În 2024 au fost 1.300 de pacienți cărora le-au fost montate stenturi – cele mai multe, la pacienți cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI). Peste o treime au provenit din alte județe decât Dolj.
Potrivit reprezentanților spitalului, pe lângă urgențele preluate din toate celelalte județe ale Olteniei - Olt, Mehedinți, Gorj și Vâlcea - tot la Craiova ajung și pacienți cronici de acolo.
Unitatea medicală din Craiova s-a reorganizat pe partea cardiologică după mediatizarea masivă a implantării de stent a actorului Florin Busuioc, în noiembrie 2018. După intervenție, actorul avea să fie transferat a doua zi la Institutul de Boli Cardiovasculare din București.
Între timp însă, spitalul doljean are, pe lângă gărzile permanente de cardiologie, și unitate de chirurgie cardio-vasculară. Asigură permanență și pentru cardiologia intervențională.
Chiar dacă cei cinci intervenționiști fac gărzi la domiciliu, cel care este în tură, fie și de acasă, are obligația ca „în 30 de minute maximum să fie la spital, astfel că, mai ales dacă pacientul vine din alt județ până să ajungă pacientul, medicul este deja acolo”, explică managerul Georgescu.
Și-ar dori că măcar pentru bolnavii cardiaci cronici spitalele din județele apropiate să poată face intervenții de stentare.
La Târgu-Jiu (județul Gorj) și Slatina (județul Olt) spitalele fac demersuri pentru achiziția de angiograf - aparatul medical cu care se realizează coronografia, investigația premergătoare stentării. Rămâne problema medicilor de specialitate - cardiologii și cardiologii intervenționiști.
Până să aibă un cardiolog intervenționist, Spitalul Județean Slatina nu reușește să aibă o linie permanentă de gardă la cardiologie.
În 12 zile din ianuarie 2025, aici nu a fost asigurată garda la cardiologie, serviciu minim pentru asistența medicală a celor care suferă probleme cardiace.
Asta deși e o specializare esențială, de care depind majoritatea specializărilor chirurgicale, iar consultul cardiologic este prevăzut pentru multe categorii de pacienți, după cum subliniază managerul Angela Nicolae.
„Este prima dată când ne confruntăm cu așa ceva. Au fost medici care au venit, au plecat, au renunțat la gărzi, dar tot reușeam să ne organizăm, mai puțin în ultima perioadă”, spune aceasta.
Spitalul are cinci cardiologi, la program obișnuit de lucru, din care doar trei fac gărzi, doi fiind scutiți, conform protocoalelor. Dacă pacientul care ajunge la spital în afara orelor de lucru nimerește pe programul cardiologului, este consultat și cardiologic. Dacă nu, serviciile se rezumă la cele asigurate în UPU.
Angela Nicolae susține că urgentiștii ar fi făcut tot ce le-a stat în putință în cazul decesului recent al bărbatului de 66 de ani, fiind în permanentă legătură cu cardiologii de la Craiova, unde urma să fie transferat. A fost prea târziu, iar bărbatul a decedat.
Până la asigurarea gărzii continue la cardiologie, conducerea a decis să suspende activitatea secției de terapie intensivă pentru pacienții cardiaci, tot din lipsă de specialiști.
Cardiologia intervențională - de care ar fi avut nevoie și bărbatul decedat - urmează să fie dezvoltată în viitor, în primă fază pentru pacienții cronici. Și pentru asta, vor trebui găsiți mai întâi specialiștii.
În 2024, 67 de pacienți cardiaci critici de la Slatina au luat drumul Craiovei. Nu ar fi existat, spune Angela Nicolae, o situație similară ca cea a pacientului decedat recent. În acest caz, atât momentul prezentării, de la debutul simptomelor, cât și evoluția particulară a pacientului, ar fi influențat deznodământul, potrivit managerului de la Slatina.
Prezența în spital a unui cardiolog ar fi putut oferi, teoretic, o șansă în plus la viață, potrivit unora din specialiștii consultați de Europa Liberă.
Anchete ale Poliției, dar și a Colegiului Medicilor, sunt în curs la spitalul din Slatina.
La Iași ajung pacienți din opt județe
Acces deficitar la montarea de stenturi este și în Moldova, unde doar spitalele din Iași - atât Institutul de Boli Cardiovasculare, cât și Spitalul Județean de Urgență - și Suceava sunt în programele naționale care decontează materialele sanitare pentru montarea de stenturi.
În realitate, urgențele majore ajung preponderent la Iași, în special la Institutul de Boli Cardiovasculare, confirmă managerul Grigore Tinică, unul din chirurgii cardiovascular recunoscuți la nivel național.
La Suceava sunt realizate intervenții, însă în măsura în care se suprapun cu programul de lucru sau gărzile intervenționiștilor, conform informațiilor Europei Libere. Spitalul Județean este în ambele programe naționale - atât pentru pacienți urgenți, cât și pentru cei cronici.
Montare de stenturi se face și la Spitalul Județean Galați, începând cu 2021, chiar dacă unitatea nu este în programele naționale, ne-au confirmat reprezentanții spitalului. Aproximativ 200 de pacienți sunt tratați anual prin această metodă. Spitalul are gărzi permanente de cardiologie și un cardiolog intervenționist.
Dacă intervenția poate aștepta câteva ore, atunci acesta face procedura în programul de lucru; dacă este o urgență majoră, are loc transferul spre Institutul de Boli Cardiovasculare din Iași sau spre spitalul județean de acolo.
„Dacă cazul se complică, tot la noi ajunge pacientul”, detaliază medicul Grigore Tinică.
Conform datelor Revistei Române de Cardiologie, în 2022, la Institutul de Boli Cardiovasculare din Iași au avut loc cele mai multe intervenții de stentare din țară, peste 2.000.
Grigore Tinică este ferm cu privire la faptul că fiecare spital județean ar trebui să aibă în permanență cardiolog de gardă, dar este mai nuanțat când vine vorba de posibilitatea stentării în fiecare astfel de unitate.
„Ideal ar fi ca fiecare județ să aibă și posibilitatea de implantare de stent”, admite medicul, dar nu știe în ce măsură acest lucru poate fi susținut financiar.
Mai ales că, în mod normal, în spatele cardiologului intervenționist trebuie să se afle și secția de terapie intensivă cardiacă, precum și un chirurg cardiovascular, în cazul în care lucrurile se complică.
El crede că, raportat la nevoile României, un institut de boli cardio-vasculare (care să poată avea toate dotările și specializările cardiace necesare) la cinci județe - ceea ce ar însemna aproximativ opt astfel de unități, față de doar cinci în prezent - ar fi o soluție mai eficientă.
„Nu degeaba e importantă și să îmbunătățim drumurile și să avem șosele rapide noi. Dacă cazurile pot fi transportate rapid, atunci intervențiile necesare se pot realiza la timp”, subliniază el.
Capitala și Ardealul, privilegiate?
Aparent, zona Bucureștiului și cea a Transilvaniei sunt privilegiate în privința accesului pacienților la intervenția de implant de stent.
În primul rând, în Capitală sunt nu mai puțin de opt spitale de stat și trei private care asigură intervenția, conform programelor naționale. Cele publice își împart zilele de gardă pentru pacienții cei mai gravi, cei cu STEMI (infarct de miocard cu supradenivelare ST), conform unui regulament aprobat de Ministerul Sănătății.
La Cluj - unde ajung pacienți din cinci-șase județe - cardiologia intervențională este asigurată cinci zile din săptămână de către Institutul Inimii și două de către Spitalul Județean de Urgență.
La fel și la Târgu-Mureș, Institutul și Spitalul Județean sunt în strânsă colaborare și au anual aproape același număr de intervenții.
În plus, există aparatură și cardiologi intervenționiști și în multe alte spitale județene: Oradea, Baia-Mare, Satu-Mare, Brașov, Sibiu.
În realitate, sunt situații în care e greoi procesul de transfer spre Institutele de Boli Cardiace din Cluj sau Târgu-Mureș (sau la spitalele județene de aici), după ce pacientul e dus inițial la spitalul județean din județul în care locuiește.
„Tot procesul durează, până pacientul ajunge la primul spital și se pune diagnosticul, până când se pune pe salvare și ajunge salvarea în Cluj. Apoi, până este preluat de noi și se pune diagnosticul cu pacientul în față, se duce la sala de intervenția, trec minutele, orele”, spune directorul medical al Institutului Inimii din Cluj, Adrian Molnar.
Din Sălaj, Bistrița-Năsăud, dar și din Alba (care „aparține” în mod normal de Institutul de la Târgu-Mureș) - județe unde nu se face stentarea - pacienții ajung direct la Institutul din Cluj.
Ajung însă și cazuri mai complexe din Baia-Mare și Satu-Mare, unde capacitatea de intervenție există, dar este limitată fie logistic, fie ca program de lucru.
În general cazurile ajung să fie preluate la timp, dar admite că sunt și situații în care „intervalul ideal”, de maxim șase ore de la infarct, pentru intervenție, e depășit, sau, mai mult, pacientul are între timp și o evoluție foarte nefavorabilă.
În București are loc anual cel mai mare număr de intervenții - aproape 5.000 în 2022, din care peste 4.000 în spitalele publice - în special la Institutul de Boli Cardiovasculare C.C. Iliescu, Spitalul Universitar, Militar și Floreasca.
Sunt preluați atât pacienții din Capitală cât și din Ilfov, precum și din județele din jur. În Muntenia, majoritatea spitalelor județene figurează în programele naționale, atât pentru implantarea de stenturi bolnavilor cardiaci cronici, cât și pentru urgențe.
În practică, la Pitești, de pildă, sunt implantați preponderent bolnavii cronici, iar la Buzău, numărul intervențiilor, în 2022, a fost de doar 42.
„În mod normal, cine face intervenții de implantare de stent pentru pacienții cronici poate la fel de bine să facă și pentru urgențe”, spune medicul Adrian Molnar.
Există și situații de parteneriat public-privat, precum la Constanța.
Spitalul Județean de Urgență de aici este în programul AP-IMA, dar intervențiile pentru urgențe sunt externalizate (către clinica Monza-Ares). Sunt tratați în primul rând pacienții critici, cu infarct STEMI.
Pacienții non-STEMI sunt de asemenea tratați, fără să fie incluși în program, intervențiile fiind subvenționate de Consiliul Județean, ne-au transmis reprezentanții spitalului.
Ce (nu) spun oficialii din domeniu
Președintele Societății Române de Cardiologie - for implicat în elaborarea de măsuri, decizii ministeriale cu privire la acest domeniu - cardiologul Ovidiu Chioncel, de la Institutul C.C. Iliescu, a fost evaziv cu privire la dacă și cât de problematic este accesul pacienților cardiaci la intervenția de implantare de stent.
„Rețeaua cred că este destul de mare. Pacienții trebuie trimiși imediat (spre aceste centre, n.r.), dar asta e o chestiune de decizie medicală”, spune el.
Întrebat dacă rețeaua e suficientă - în condițiile în care cele 36 de centre sunt situate în doar 18 orașe - medicul a admis că „sunt orașe, în județe, care nu sunt acoperite pe cardiologia intervențională”, dar nu a dorit să dezvolte subiectul.
„Să filozofez pe tema unui subiect care e la fel de bun sau prost, cum e media acestei țări, ar fi lipsit de sens”, a conchis el.
Europa Liberă a solicitat informații centralizate din partea Ministerului Sănătății cu privire la situația completă a spitalelor care efectuează angioplastie cu implant de stent, dar nu a primit un răspuns.
În schimb, vicepreședintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, Larisa Mezinu, a explicat, cu privire la programul de boli cardiovasculare, derulat de instituție, că acesta este adresat pacienților cardiaci cronici, care pot fi programați pentru stentare la recomandarea cardiologilor.
Sunt decontate materialele sanitare pentru procedura de dilatare percutană a arterelor (care în majoritatea covârșitoare a cazurilor include implantul de stent )- la un cost mediu de 2.300 de lei / pacient / pe an.
Dacă un pacient are nevoie de mai multe stenturi, se adaugă costul aferent.
„Spitalele pot face intervenții chiar dacă nu sunt în programul de boli cardiovasculare dacă își cumpără în regim propriu materialele sanitare” - cum este cazul spitalului din Galați, urmând „să li se deconteze doar serviciile spitalicești, aferente intervenției”, spune Larisa Mezinu.
„Nu înțeleg de ce ar opta însă pentru o astfel de variantă”, explică ea.
Europa Liberă România e pe Google News. Abonați-vă AICI.