De ce bagă spitalele sub preș culpa medicală? Explicațiile șefului Agenției pentru managementul calității în sănatate

O pacientă de 66 de ani internată la spitalul Floreasca a murit după ce în data de 22 decembrie 2019 a fost arsă în timpul unei operații efectuate de echipa de medici coordonată de profesorul Mircea Beuran. Acesta a semnat protocolul operator al intervenției, dar nu s-a aflat în sală în momentul incidentului. Femeia, bolnavă de cancer, a avut arsuri de peste 40% din suprafața corpului.

Un raport al Corpului de Control al Ministerului Sănătății a evidențiat mai multe nereguli în timpul pregătirii câmpului operator, în acest moment fiind în curs și o anchetă penală. Profesorul Beuran a fost demis din funcția de sef al Secției de chirurgie.

În interviul acordat Europei Libere, Vasile Cepoi, președintele Agenției Naționale de Management al Calității în Sănătate (ANMCS) spune că soluția pentru ca astfel de culpe medicale să nu se mai repete este ca ele să fie raportate fără ca medicii să fie amenințati cu diverse sancțiuni administrative și oferă exemple de bune practici din Europa și Statele Unite.

Îți mai recomandăm

Cazul Beuran. Operația n-a reușit și pacientul a murit. Malpraxisul, doar în instanță?

Europa Liberă: Ce reflectă cazul femeii arse pe masa de operație de la Floreasca?

Vasile Cepoi: ”Cazul de la Floreasca reflectă absența unor reguli, lucru care este posibil, se poate întâmpla, se întâmplă, probabil, în toate spitalele din România, cum se întâmplă și în toate spitalele din lume. Comisia Europeană, de exemplu, spune că între 10 și 12% dintre pacienții internați în spitalele din Europa suferă astfel de evenimente adverse, iar costurile acestora se cifrează la 5,6 miliarde de euro pe an”.

Europa Liberă: Spitalele bagă sub preș astfel de ”evenimente adverse”?

Vasile Cepoi: ”Da, și nu numai la noi, în toată lumea se întâmplă aceste lucruri, de aceea s-au inventat mecanisme prin care să fie identificate aceste evenimente adverse în scopul învățării din erori. Raportarea lor se face fără caracter acuzator atât la recomandarea Institute of Medicine din Statele Unite, care a analizat prima dată aceste probleme și le-a raportat, cât și la recomandarea Comisiei Europene prin raportul pe care l-a făcut în 2014. Identificarea și raportarea fără caracter acuzator a acestor evenimente este singura modalitate de a învăța din erori și de a preveni apariția unora noi”.

Europa Liberă: Dar nu există obligația de a raporta aceste evenimente? E facultativă? Cine urmărește dacă ea este îndeplinită sau nu ?

Vasile Cepoi: ”Pentru a raporta astfel de evenimente, trebuie să creezi niște mecanisme care să ducă la acest comportament. Spre exemplu, în Franța, în regulamentul intern al spitalului este precizat că dacă un medic sau o persoană care a fost implicată în apariția unui eșec raportează acel eșec nu va suferi consecințe administrative. Dacă însă nu raportează și evenimentul este identificat atunci va fi sancționată. Trebuie un astfel de mecanism. În momentul în care raportarea atrage după sine o serie de repercusiuni, fie de imagine, fie sancțiuni administrative, atunci evident că nimeni nu va raporta.”

Europa Liberă: Dacă ne uităm la raportul Corpului de Control al Ministerului Sănătății, vedem un șir de nereguli. Ce ar trebui să se întâmple, domnule profesor, ca spitalele să raporteze, chirurgi eminenți, ca profesorul Beuran și echipa lui, să fie obligați să respecte protocoalele? Care ar fi mecanismul?

Vaile Cepoi: ”În Europa, implementarea acestor mecanisme de monitorizarea evenimentelor adverse a început cam de vreo 10 ani, iar foarte serios din 2015. Deci, problema recunoașterii erorilor medicale ca factor de risc pentru pacienți a început în 1999 în urma unor studii făcute de Institute of Medicine, când au constat că media deceselor determinate de erorile medicale era în jur de 99.000- 100.000 de cazuri pe an. Raportările s-au îmbunătățit, iar în 2014 Statele Unite raportează 250.000 de decese datorate erorilor medicale. De atunci se caută soluții pentru a preveni aceste erori, pentru că se presupune din start că nicio echipă medicală nu face un act medical cu gândul de a face rău pacientului. Nu se întâmplă voit, atunci vorbim despre alte lucruri”.

Europa Liberă: România câte cazuri de decese datorate erorilor medicale raportează?

Vasile Cepoi: ” În 2017, au fost raportate în jur de o mie și ceva de evenimente adverse, anul trecut au fost raportate aproape 6000, între care decesele ocupă un loc minor, care au fost raportate ca fiind decese datorate unor evenimente adverse însă fără a demonstra că, într-adevăr, a fost o eroare medicală. Elaborarea acelui raport de analiză presupune iarăși o pregătire profesională în domeniu”

Acreditarea spitalelor, în ritm de melc

Europa Liberă: Procesul de acreditare a spitalelor a început în 2009, prin înființarea CoNAS ( Comisia Națională pentru Acreditarea Spitalelor), a devenit efectiv în 2011, în 2015 a apărut ANMCS ( Agenția Națională de Management al Calității în Sănătate), iar acum suntem în 2019 și nu avem niciun spital încadrat la categoria I, puține la a doua, adică au probleme dar trebuie să le rezolve, grosul spitalelor sunt în prelungiri și multe nici măcar nu au intrat în procesul de acreditare. Harta acreditării spitalelor nu arată deloc bine. De ce se merge în ritm de melc?

Vasile Cepoi: ” În momentul de față, percepția asupra managementului calității este că e un act birocratic, spitalul trebuie să aibă niște hârtii, iar cei care vin să evalueze trebuie să confirme că ei au făcut hârtiile respective, protocoale, proceduri, recomandări, evaluări. Al doilea aspect este reticența medicilor de a respecta reguli. Una dintre motivații este că dacă aplici protocoale medicina nu va mai evolua. Aceasta este o înțelegere greșită, pentru că protocoalele nu se aplică ad litteram, se aplică individualizat, conform particularităților fiecărui caz în parte. Toate lucrurile astea înseamnă un alt mod de abordare a asistenței medicale, un concept de medicină bazată pe dovezi, care are deja o istorie de 20-30 de ani și care încă nu s-a reușit să fie implementată la nivel internațional”.

Europa Liberă: Vă referiți mereu la mentalitate, dacă România așteaptă schimbarea acesteia fără să facă nimic, mai trec 40 de ani peste cei 20 prorociți de Silviu Brucan. Ce e de făcut ca pînă se schimbă mentalitatea țara să meargă totuși înainte, să nu mai bată pasul pe loc?

Vasile Cepoi: ”Facem ceva ca să o schimbăm! Franța, de exemplu, care constituie și modelul nostru pentru implementarea managementului calității, are și spitale de categoria A, dar are și multe de categoria D și C. Aceste standarde pe care le-am făcut și care sunt acreditate la nivel internațional sunt aplicate începând din 2017. Vrem să vedem care este diferența între ce se face la nivel internațional și ce putem noi. Ridicând ștacheta atât de sus, e clar că aceste standarde nu pot fi îndeplinite în proporție de 100% ca să ajungi la nivelul 1. Dar o unele dintre spitalele care au fost încadrate pe nivel inferior au reușit să îndeplinească o parte din standarde și să treacă pe nivelurile superioare. Deci există deja această competiție, inclusiv prin faptul că gradul de acreditare este afișat la intrarea în spital pentru ca toată populația să fie informată despre acest lucru.

Singurul lucru pe care îl putem face este să vedem ce au făcut alții care au mai multă experiență decât noi. Vă dau tot Franța ca exemplu, ei au elaborat un ghid pentru managementul riscurilor asociate bisturiului electric în 2018, după ce au avut două astfel de incendii în spitalele din Paris. Am studiat presa din Franța de la data respectivă, nu am găsit nimic, informația o avem din fundamentarea ghidului propus de Haute Autorite de Sante. Ce vreau să spun cu asta, că sancționarea a priori a unor astfel de evenimente nu va duce la identificarea și analiza lor pentru învățarea din erori, ci va crea o reacție de respingere, de autoprotecție prin orice mijloace să nu se afle. Or, mai păgubos decât atâta nu se poate întâmpla. Deci, trebuie să fim foarte atenți cum comunicăm către populație aceste lucruri și cum analizăm și ce măsuri adoptăm. În momentul în care preocuparea va fi doar de a identifica vinovați, ceea de satisface emoțional multe părți ale societății, nu va duce la rezolvarea acestei probleme.

Europa Liberă: Dacă spitalele nu ajung să îndeplinească standardele și să fie acreditate, ce li se întâmplă? Sunt sancționate în vreun fel?

Vasile Cepoi: ”Conform legii în baza căreia noi funcționăm, toate spitalele trebuie să fie acreditate, dar legea nu prevede o sancțiune. Nici principiile internaționale ale acreditării nu prevăd sancțiuni. Sancțiunea o dă pacientul sau terțul plătitor, Casa Națională de Asigurări, care poate spune: închei contract sau nu închei contract cu tine dacă nu ești acreditat. Acreditarea altfel este un act voluntar. Suspendarea acreditării nu este o sancțiune, este un mecanism prin care Autoritatea se angajează să sprijine spitalul în corijarea acelor deficiențe care au dus la apariția unor evenimente adverse și să asigure pacienții că măcar acele deficiențe nu se vor repeta, pentru că în această perioadă ei lucrează sub îndrumarea și supravegherea noastră directă. Dacă însă i se ridică acreditarea, conform legii 95, Casa de Asigurări nu mai încheie contract cu spitalul respectiv. Deci consecința e gravă”.

Europa Liberă: Despre raportările fără caracter acuzator s-a vorbit și după Colectiv în contextul infecțiilor nosocomiale. A fost același tip de discurs, raportările însă nu au crescut. Care e explicația?

Vasile Cepoi: ”În România, pentru infecțiile nosocomiale se dau amenzi de când lucrez eu în sistemul de sănătate, cu toate acestea lucrurile nu s-au îmbunătățit. Mai mult, în contractul de management al managerilor de spitale unul din indicatorii de performanță este reducerea numărului de infecții, iar dacă de la un an la altul nu-l reduci, pierzi calitatea de manager de spital. O să ajungem în situația să raportăm pe minus la numărul de infecții. Suntem în etapa în care noi trebuie să încurajăm, dar nu putem încuraja prin sancțiuni”.

Europa Liberă: De ce nu ați folosit pînă acum suspendarea acreditării spitalelor, ea există în OUG din august 2019?

Vasile Cepoi: ”Pînă atunci nu am avut un mecanism, noi am sperat că solicitarea de raportare și monitorizarea să funcționeze. Se vede că nu funcționează și atunci prin Ordonanța 25 de anul trecut am introdus această posibilitate de suspendare care să atragă atenția asupra faptului că în spitalul acela se petrec niște lucruri pentru îmbunătățirea activității. Acum ei au făcut un plan în care au identificat deficiențele care au dus la apariția evenimentului, am stabilit de comun acord niște indicatori de raportare, iar în decurs de o lună de zile vor implementa și după o lună noi vom merge să facem un audit clinic. Vom evalua întreg procesul de intervenție în blocul operator nu numai în ce privește utilizarea electrobisturiului, ci și cu utilizarea dezinfectanților s.a.m.d. Dacă au implementat ridicăm suspendarea, dacă nu prelungim perioada pînă când se implementează corect. Dacă nu se poate implementa în cel mult șase luni, atunci ridicăm acreditarea”.

Europa Liberă: A existat vreun spital căruia i s-a ridicat acreditarea?

Vasile Cepoi: ”Nu am avut pînă la această dată niciun caz, pentru că nimeni dintre cei care puteau să solicite ridicarea acreditării nu a făcut acest lucru”.

Europa Liberă: Inopinat cine verifică spitalele?

Vasile Cepoi: ”Direcția de Sănătate Publică. Vizitele noastre sunt anunțate. De exemplu, când a fost situația de la Săpoca, ne-am întâlnit cu Consiliul Medical, am discutat cu ei, am identificat și probleme care țineau de spital, și probleme care țineau de legislație și reglementare. Spre exemplu, să consideri că personalul care se ocupă de supravegherea pacienților agresivi este muncitor necalificat, plătit cu minimum pe economie e necorespunzător, ca să găsesc un eufemism. Numărul personalului pentru această activitate este insuficient, acolo am găsit că la 60 de pacienți erau doi astfel de paznici și două asistente medicale. Dacă acolo izbucnea o agresiune, singura soluție pentru ei era să fugă”.

Europa Liberă: Există această castă a somităților din medicină, profesorii, marii chirurgi, cei despre care opinia publică crede că, de fapt, controlează sistemul, șefii de secție sunt profesorii universitari, că așa spune legea, directorii de spitale, la fel, o castă profesională de care nu se poate atinge nimeni. Care e opinia dumneavoastră?

Vasile Cepoi: ”La un congres de terapie intensivă din străinătate, nu din Franța, discutându-se despre implementarea ghidurilor și protocoalelor, unul din acești corifei în domeniu, la nivel mondial însă, îl întreabă pe un coleg de-al lui: dacă ai avea un accident unde ai vrea să te tratezi, într-o secție de terapie intensivă care respectă protocoalele sau într-una fără protocoale?Răspunsul a fost următorul: în primul rând nu aș vrea să am un accident, în al doilea rând dacă ar fi să am un accident aș vrea să mă tratez la tine în secție, dar dacă asta nu se poate, la unul dintre colegii care sunt aici, la nivelul ăsta, și dacă nici asta nu se poate, atunci într-o clinică cu protocoale. Deci recunoașterea competenței profesionale, bazată pe experiență și fundamentată pe rezultatele pe care le-ai obținut este o condiție fără de care medicina nu poate evolua.

Problema pe care o puneți dvs. nu ține de acest aspect, de acest tip de autoritate, ține de o autoritate profesională transformată în autoritate administrativă, ceea ce nu este în ordine. Iar asta ține de reglementări, deci dacă reglementările sunt făcute cum trebuie, posibilitatea transformării autorității profesionale în autoritate administrativă nu există”

Europa Liberă: Și cum ar trebui făcut?

Vasile Cepoi: ”Șeful de secție este cel mai bun profesionist dar este și un manager. Nu toți bunii profesioniști au și competențe manageriale, iar dacă nu au aceste competențe nu pot să fie șefi de secție, pot să fie un guru profesional dar nu administratori al secției, pentru că, mai ales acum, ca urmare a dezvoltării tehnologiilor medicale, când complexitatea actului medical este extrem de mare și nu mai vorbim de relația un medic un pacient, vorbim de relația echipă medicală pacient, toată această echipă trebuie coordonată. În lipsa unei coordonări, rezultatele pot fi de acest gen”.

Europa liberă: Când au fost puși manageri șefi de spitale în locul somităților, s-a mers exact pe această idee. Situația totuși nu s-a îmbunătățit semnificativ după atâția ani. Care e explicația?

Vasile Cepoi: ”Din analiza pe care am făcut-o noi rezultă că, pe de o parte, unii din manageri nu au de fapt competențe manageriale, pe de altă parte, această schimbare frecventă a managerilor de spital duce la imposibilitatea implementării unor reguli. Dovada în acest sens ar fi faptul că în acele spitale unde managerii au avut o anumită continuitate, au devenit transpartinici, sa zic așa, rezultatele sunt bune. De exemplu, Moineștiul, pe care îl știe toată țara, unde doctorul Cotîrleț de 10 ani este manager acolo și a făcut din acest spital un spital municipal cunoscut și în Europa și în toată țara și are pacienți din toate zonele. Acolo s-a întâmplat ceea ce trebuia să se întâmple. În condițiile în care un manager după trei ani, uneori nici trei ani nu stă, este schimbat pe alte criterii decât cele de performanță managerială, evident că nu poate să obțină niște rezultate.

Pe de altă parte, spitalele consumă cam 60-70% din fondul de asigurări de sănătate, iar acești manageri deși consumă o sumă atât de mare nu sunt evaluați periodic din punct de vedere al competenței lor manageriale. Există doar acel ordin despre care v-am spus care are niște indicatori nerelevanți pentru competența lor managerială. De exemplu, noi ca să creștem nivelul de competență a evaluatorilor facem cursuri de perfecționare și dacă nu iau peste nota 8 nu mai rămân în registrul evaluatorilor și ei nu consumă 60% din fondul de asigurări de sănătate.

Europa Liberă: Cazul Beuran, să-i spunem așa, a provocat o reacție în societate, nu e prima de acest tip...

Vasile Cepoi: ”A mediatiza că în spitalul Floreasca lucrurile sunt la pământ și că nu se întâmplă nimic bun și așa mai departe nu face decât să creeze o stare de panică în rândul pacienților, iar medicii să se simtă frustrați de această afirmație, pentru că, totuși, ei tratează în jur de 50.000 de cazuri pe an, din care aproape 90% sunt urgențe. Iar pacientul care aude că acolo e un dezastru se va duce, că nu va avea de ales, dar va fi în permanență suspicios că acolo i se va putea întâmpla ceva rău”.

Europa Liberă: Tocmai de aceea, pentru a nu lăsa senzația că e un dezastru și că astfel de cazuri sunt tratate cu o doză de cinism, nu ar fi trebuit ca profesorul Beuran și echipa să admită că a fost o greșeală umană și să-și ceară scuze pentru ceea ce s-a întâmplat?

Vasile Cepoi: ”Eu nu știu exact ce s-a întâmplat, știm care a fost evenimentul, dar ce a dus la el nu vom ști decât după ce vom face auditul. Fiind vorba de o tragedie, toată lumea medicală trebuie să-și ceară scuze pentru asta și pentru orice alte tragedii care s-au întâmplat și se vor întâmpla de acum încolo. A spune însă că echipa profesorului Beuran este vinovată fără a analiza dacă nu și alte echipe au fost vinovate sau tot contextul managerial... lucrurile sunt mult mai complicate”.